الملخص

يتطلب التدخل الجراحي في حالات الكسور العظمية في الكثير من الأحيان وضع العديد من الصفائح والقطع والمفاصل الاصطناعية المصنوعة من الخلائط المعدنية داخل الجسم حيث يمكن لأيونات المعادن المكونة للخلائط  أن تتحرر داخل الجسم. تهدف دراستنا الحالية إلى تقييم تراكيز النيكل في مصل 21 شخصاً خضعوا لعمليات جراحية تطلبت زرع أجسام معدنية لديهم لمدة تجاوزت السنة وتم توزيعهم بحسب الزمن إلى ثلاث مجموعات بفاصل 4 أشهر بين كل مجموعة. تمت مقارنة مجموعات المرضى مع مجموعة شاهدة مؤلفة من 21 من الأشخاص الأصحاء. تمت مقايسة النيكل في المصل بواسطة جهاز الامتصاص الذري الغرافيتي المجهز بمصباح الديتيريوم. أظهرت نتائج البحث وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعة الشاهدة ومجموعتي المرضى خلال الفترة الأولى والثانية (P < 0.0001) بينما أظهرت النتائج عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعة الشاهدة ومجموعة المرضى خلال الفترة الثالثة (P = 0.429)، وجدت علاقة ارتباط عكسية قوية بين مستويات النيكل المصلية لدى مجموعات المرضى بدلالة الزمن (r = – 0.928) حيث تناقصت تراكيز النيكل المصلية في مجموعات المرضى مع مرور الزمن. نستنتج من هذه الدراسة وجود تسرب عال من النيكل لدى المرضى الذين خضعوا لزراعة الأجسام المعدنية خلال العمليات الجراحية العظمية وخصوصًا في الفترة الأولى للجراحة ثم تناقصت مستويات النيكل مع الزمن حتى وصلت للحدود الطبيعية بعد عام تقريبًا. يجب الانتباه إلى النيكل المتحرر من المفاصل والصفائح المصنوعة من الخلائط المعدنية داخل أجسام مرضى الكسور العظمي في العمليات الجراحية العظمية وإجراء الفحوص الدورية لمراقبة مستويات النيكل والمعادن الأخرى لدى مرضى العمليات الجراحية العظمية التي تتطلب زراعة القطع المعدنية.

---

كلمات مفتاحية : النيكل، الكسور العظمية، المفاصل الاصطناعية، القطع المعدنية، العمليات الجراحية العظمية.

---

المقدمة Introduction:

يعتبر التدخل الجراحي في حالات الكسور الحرجة من الإجراءات الضرورية التي يلجأ إليها أطباء الجراحة العظمية لإعادة العظم لوضعه الطبيعي وإنقاذ حياة المريض [1]، وفي الكثير من الأحيان يتطلب من الجراح وضع العديد من الصفائح أو البراغي والمسامير أو المفاصل الاصطناعية أو الأسلاك المعدنية بهدف تثبيت مناطق العظم خصوصاً عندما تكون الإصابة على مستوى المفاصل كالركبة Knee والورك وغيرها….  [1]، وتتم متابعة حالة الجراحات العظمية بالتصوير الشعاعي (شكل 1)، وتتكون مجموعات الربط العظمي السابقة في مجملها من مجموعة العناصر المعدنية المكونة للخلائط مثل التيتانيوم والكروم والنيكل والكوبالت وغيرها من المعادن [2], حيث يدخل النيكل بشكل أساسي في تركيب الخلائط المعدنية المكونة للقطع والمفاصل وبنسب عالية تفوق نسبة المعادن الأخرى في كثير من الأحيان [3] [4]. وعلى الرغم من التحسينات الكبيرة المدخلة في نوع وجودة الصفائح والغرسات المعدنية المتكونة من الخلائط المتعددة كخليط  الكروم والنيكل والمولبيديوم [5] ، فإن العديد من الشوارد المعدنية (ومن بينها النيكل) تعبر إلى الجسم بعد زراعة هذه المفاصل والقطع المعدنية عند مرضى الكسور العظمي أو المرضى اللذين يخضعون لعمليات رأب Arthroplasty المفصل بالقطع المعدنية مما يؤدي إلى تراكم المعادن في السوائل الحيوية كالمصل والبول وفي بعض الأنسجة والأعضاء [6] [7].

يؤدي إدخال الزرعات المعدنية إلى داخل الجسم والتي يدخل النيكل في تركيبها إلى حدوث فرط عال في الحساسية الجلدية والحساسية الجهازية [8]، وبينت العديد من الدراسات بأن النيكل المتحرر من المفاصل المعدنية المزروعة في الجسم يمتلك تأثيراً كبيراً على الأنزيمات والخمائر الكبدية المختلفة من خلال تثبيط بعضها كمختزلة الغلوتاتيونGlutathione reductase  والناقلة S غلوتاتيونGlutathione-S-transferase (GST)  [9]، واستهلاك بعضها الآخر من خلال اتحاده معها مسبباً نقصان مستويات الغلوتاتيونGlutathione (GSH)  مما يؤدي إلى تأثيرات خطيرة في مستويات الأكسدة وبالتالي تقليل حماية الجسم من التأثيرات المسرطنة [9]، كما بينت دراسة أخرى وجود سمية خلوية على الخلايا العظمية لدى الفئران من خلال انخفاض ملحوظ في الخلايا الحية وزيادة في عدد الخلايا العظمية الميتة بسبب أيونات الكوبالت Co و النيكل Ni المتحررة من المفاصل وقطع الربط المعدنية وذلك في عظام حيوانات التجربة [10]. يمتلك النيكل العديد من التأثيرات السامة عند ارتفاع تراكيزه داخل الجسم [11]، وذلك من خلال ارتباطاته البروتينية المتعددة كارتباطه بالألبومين albumin وألفا 2 ماكروغلوبولين   α2-Macroglobulin ولـ-هيستيدين L- Histidine وتشكيله معقدات تتوزع إلى داخل الخلايا ويتراكم في الكبد والكلى والدماغ والرئتين والطحال والخصيتين وغيرها من الأعضاء [12] [13] [14]. يقوم النيكل بتعزيز عمليات فوق أكسدة الشُّحوم Lipid peroxidation، وتقليل القدرة على مقاومة الأكسدة وهما من الآليات الرئيسية في إحداث التسمم في الأعضاء مما يؤدي إلى زيادة أنواع الاوكسجين التفاعلي (ROS) Reactive Oxygen Species [11] [14]. تؤدي الحالات التأكسدية التي يحدثها النيكل في داخل الخلايا إلى تخرب الـDNA وتعديل في تصنيع الجينات وازدياد العامل المحفز بنقص التأكسج  Hypoxia-inducible factor 1 (HIF-1) المساعد على تطور الأورام [15]. إن النيكل المتحرر من المفاصل والقطع المعدنية يكون أشد سمية وخطورة من مصادر دخول النيكل الخارجية بسبب تحرره مباشرة في الجسم حيث يسبب سمية كبدية [9]، والتهاب عظمي مفصلي Osteoarthritis بالإضافة إلى تراكمه في النسج العظمية [16]، وحدوث صداع متكرر في بعض الأحيان وأمراض في القلب والأوعية Cardiovascular diseases وتليف بالرئة Lung fibrosis وغيرها من الأمراض [11] [17] [18].

الهدف من البحث:

تهدف دراستنا إلى مراقبة تحرر مستويات النيكل الناجمة عن زرع القطع والمفاصل والصفائح المعدنية أثناء العمليات الجراحية العظمية لفترات زمنية دورية محددة من خلال مقايسة النيكل في مصل مرضى الكسور العظمي الذين خضعوا لتلك العمليات ومقارنتها مع المجموعة الشاهدة.

أهمية البحث:

تسليط الضوء على تحرر المعادن السامة الداخلة في تركيب القطع والمفاصل والصفائح والبراغي المعدنية المزروعة لدى مرضى الكسور العظمي بشكل عام وذلك من خلال التأكيد المباشر على ارتفاع مستويات النيكل المتحررة في مصل المرضى الخاضعين لعمليات الزرع بشكل خاص. تم تحييد دور التدخين في هذه الدراسة من خلال استبعاد أي شخص مدخن وذلك أن التدخين يطلق مستويات عالية من النيكل تمتص عبر الطريق التنفسي [19] [20]، كما تم استبعاد الأشخاص المعتمدين على المعلبات  في نظامهم الغذائي حيث يدخل النيكل بشكل رئيسي في تركيب هذه المعلبات وذلك لضمان عدم دخول مستويات كبيرة للنيكل عبر الطريق الهضمي [21]، وذلك بهدف الوصول إلى تقييم دقيق في مستويات النيكل المتحررة والناجمة عن زراعة القطع والمفاصل المعدنية في الجسم.

المواد والطرائق  Materials and method

-1 مجموعات الدراسة  Study groups

شملت الدراسة مجموعة شاهدة من الأشخاص الأصحاء  تكونت من 21 شخصاً (12 ذكراً و 9 إناث) تراوحت أعمارهم بين 22 إلى 33 سنة، لم يعانِ أحد من أفراد هذه المجموعة من أي أمراض ظاهرة أو أي أذيات كبدية أو كلوية. شملت مجموعة المرضى 21 شخصاً (16 ذكراً و 5 إناث) تراوحت أعمارهم بين31  إلى 59 سنة، خضعوا جميعهم لعمليات جراحية عظمية في المشافي الحكومية السورية التابعة لوزارتي التعليم العالي والصحة حيث تم وضع قطع أو مفاصل أو صفائح مصنوعة من الخلائط المعدنية لهم لمدة تزيد عن عام ليتم نزعها فيما بعد من جسم المريض وفقاً لرأي الطبيب المختص.

-2 الإعتيان وتخزين العينات Sampling and Storage

سُحبت العينات من مجموعة المرضى (21 شخصاً) على فترات زمنية متباعدة ثلاث مرات على مدار عام كامل بمعدل مرة كل 4 أشهر تقريباً، وقسمت عينات مجموعة المرضى (63 عينة) إلى ثلاث مجموعات (21 عينة في كل مجموعة) تبعاً للمدة الزمنية المحددة التي سُحب الدم فيها، كما سُحبت العينات من المجموعة الشاهدة (21 عينة) لمرة واحدة فقط.

سُحب 5 ميلي لتر دم وريدي على أنبوب جاف، ثم نُبذت العينات بواسطة جهاز الطرد المركزي بسرعة 3000  دورة في الدقيقة  مدة 10  دقائق للحصول على المصل ، ووزعت عينات المصل على أنابيب (إبيندورف (وحفظت في المجمدة عند الدرجة  (- 80 °C)  إلى حين  وقت إجراء المقايسات اللازمة من أجل معايرة تركيز النيكل في المصل.

-3 الجهاز المستخدم في مقايسة النيكل Apparatus used for Measurement of Nickel 

جرت مقايسة مستويات النيكل في عينات المصل بواسطة جهاز الامتصاص الذري ((الموجود في مخبر المراقبة الدوائية بكلية الصيدلة في جامعة دمشق وهو من نوع فاريان  Varian SpectrAA-200حاو على مصباح الديتيريوم لتصحيح الخلفية وفرن الغرافيتGTA-100  المزود بحاقن آلي لحقن العينات في حجرة الفرن وذلك وفق البرنامج الحراري المحدد بالجدول 1 لعنصر النيكل واستخدام  مصباح التجويف المهبطي الخاص بالنيكل الذي يعمل بشدة تيار 4 ميلي أمبير وبطول موجة 232 نانومتر وعرض الشق 0.05  نانومتر)).

تمت مقايسة النيكل في العينات وفق طريقة مزيج الهضم الحامضي [22]، حيث تكون المزيج من حمض الآزوت المركز وحمض فوق الكلور المركز وحمض الكبريت المركز وذلك بالنسب (60 % ، 20% ،20 %) على التوالي.

-4 الكواشف والمحاليل Reagents and solutions:

محلول عياري خزين مضبوط التركيز 1000 ملغ/لتر (1000 ppm) من شركة Merck الألمانية، حمض الازوت المركز 65  % من شركة Merck الألمانية ، حمض الكبريت الكثيف 95-97 % من شركة Merck الألمانية ، حمض فوق الكلور المركز 70 % من شركة Panreac الإسبانية، محلول ميتيل أيزوبوتيل كيتون (MIBK) من شركة Prolabo الفرنسية،  محلول أمونيوم بيروليدين دي تيو كاربامات (APDC) من شركة Avonchem  البريطانية، محلول هيدروكسيد الأمونيوم من شركة Panreac الإسبانية، محلول أزرق البروموثيمول  من شركة A. B. Enterprises الهندية. تم تحضير السلسلة العيارية للنيكل وفق التراكيز المقابلة للامتصاصية لكل عياري بحسب الجدول 2 والشكل2 .

الدراسة الإحصائية STATISTICAL STUDY

• تم استخدام برنامج IBM SPSS Statistics الإصدار 26 وبرنامج2010  Microsoft Office Excel لمعالجة البيانات والرسوم البيانية، واُعتمد على  المتوسط الحسابي (mean) ± الانحراف المعياري (Standard deviation) SD للتَّعبير عن القيم.

• اُستخدم اختبار كولموغروف- سيمرنوف Kolmogorov–  Smirnov  لتحديد طبيعة التوزع.
• طبق اختبار كروسكال واليس Kruskal-Wallis H واختبار المقارنات البعدية Post Hoc (Dunn’s test).
• اُعتمد على معامل الارتباط بيرسون Pearson correlation coefficient لتوضيح العلاقة بين مستويات النيكل في المجموعات بدلالة الزمن.
• اُعتمدت قيمة مستوى الدلالة الـP P ≤ 0.05 كقيمة يُعتدّ بها إحصائياً.

النتائج RESULTS

من خلال اختبار كولموغروف- سيمرنوفKolmogorov–Smirnov  كانت مستويات النيكل في مصل المجموعة الشاهدة لا تتبع التوزيع الطبيعي حيث قيمة مستوى الدلالة الـP P < 0.05 لذلك تم تطبيق اختبار كروسكال-ويليسKruskal-Wallis H  لاختبار الفروق بين متوسطات المجموعات السابقة حيث كانت قيمة مستوى الدلالة الـP P < 0.0001 متبوعاً باختبار المقارنات البعديةPost Hoc  (Dunn’s test) لتحديد الفروق ذات الدلالة المعنوية بين المجموعات المدروسة كما هو موضح في الجدول 3.

كانت قيمة مستوى الدلالة الـP P < 0.0001  بين المجموعة الشاهدة ومجموعة المرضى خلال الفترة الأولى مما يدل على وجود فروق جوهرية وحقيقية بين المجموعتين، وقيمة مستوى الدلالة الـP  P < 0.0001  بين المجموعة الشاهدة ومجموعة المرضى خلال الفترة الثانية مما يدل على وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين، وقيمة مستوى الدلالة الـP        P = 0.429 أي P > 0.05  بين المجموعة الشاهدة ومجموعة المرضى خلال الفترة الثالثة مما يدل على عدم  وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين ، وكانت قيمة مستوى الدلالة الـP  P < 0.001  بين مجموعة المرضى خلال الفترة الأولى ومجموعة المرضى خلال الفترة الثانية مما يدل على وجود فروق جوهرية وحقيقية بين المجموعتين، وقيمة مستوى الدلالة الـP  P < 0.001  بين مجموعة المرضى خلال الفترة الثانية ومجموعة المرضى خلال الفترة الثالثة مما يدل على وجود فروق جوهرية وحقيقية بين المجموعتين، وكانت قيمة مستوى الدلالة الـP  P < 0.0001  بين مجموعة المرضى خلال الفترة الأولى ومجموعة المرضى خلال الفترة الثالثة مما يدل على وجود فروق ذات أهمية إحصائية بين المجموعتين. والشكل 3 يبين مستويات النيكل مع الفروق ذات الدلالة المعنوية لدى المجموعات المدروسة.

تم تقييم علاقة الارتباط بين قيم مستويات النيكل المصلية التي تم قياسها لدى مجموعات المرضى بدلالة الزمن من خلال حساب معامل الارتباط  بيرسون(r)  فكان مستوى الدلالة الـ P الخاص بمعامل الارتباط P < 0.0001 مما يعني وجود علاقة ارتباط بين مستويات النيكل لدى مجموعة المرضى مع الزمن حيث (r = – 0.928) أي أنه توجد علاقة عكسية قوية بين مستويات النيكل المصلية بالنسبة للزمن حيث تتناقص تراكيز النيكل في المجموعات مع مرور الزمن كما هو موضح في الشكل 4.

المناقشة Discussion

بينت نتائج هذه الدراسة ارتفاع التراكيز المصلية للنيكل بشكل ملحوظ خلال الأشهر الأربعة الأولى من تاريخ إجراء العمليات الجراحية العظمية لدى مجموعة مرضى الكسور العظمي بالمقارنة مع مستويات النيكل لدى المجموعة الشاهدة حيث إن مستوى الدلالة  P < 0.0001 مما يدل على تسرب عالٍ لشوارد النيكل من الدعائم المعدنية المكونة من خليط المعادن وعبورها إلى السوائل الحيوية والأنسجة والأعضاء داخل الجسم [7] [6]، كما لوحظ بأن تراكيز النيكل في مصل مرضى الكسور العظمي في الثلث الزمني الثاني من الدراسة (4 أشهر) كان مرتفعاً مقارنة بالمجموعة الشاهدة بفارق ذي أهمية إحصائية       P < 0.0001 ولكنه أقل من مستويات النيكل المصلية لدى مرضى الكسور في الثلث الزمني الأول وبفارق إحصائي هام أيضاً P < 0.0001 ، مما يدل على أن تحرر شوارد النيكل من الدعائم المعدنية داخل العظم ما زال مستمراً خلال فترة الأربعة شهور الثانية، وكانت مستويات النيكل المصلية لدى مرضى الكسور العظمي في القسم الزمني الثالث متقاربة مع المستويات المصلية للنيكل في المجموعة الشاهدة حيث أن مستوى الدلالة  P > 0.05  أي أنه لا يوجد فارق جوهري وحقيقي بين المجموعتين السابقتين وهذا يدل على انتهاء تحرر النيكل من الأجسام المعدنية المزروعة خلال الأربعة أشهر الثالثة والأخيرة من الدراسة، كما تبين لنا من خلال هذه الدراسة أيضاً بأن تحرر شوارد النيكل تناقص تدريجياً مع مرور الزمن وهذا ما تبلور من خلال وجود علاقة ارتباط عكسية قوية بين تراكيز النيكل ومؤشر الزمن حيث r = – 0.928 مما يدل على أن ذروة تحرر النيكل كان في المراحل الزمنية الأولى (الأشهر الأربعة الأولى) من إجراء عمليات الزرع واستمر هذا التحرر لدى المرضى لمدة زادت عن 8 أشهر (الفترة الثانية) ولكن بنسبة أقل وتناقص تحرر النيكل تدريجياً بعد هذه الفترة إلى أن وصل إلى مستويات طبيعية في الجسم. 

الاستنتاجات والتوصيات Conclusions and Recommendations

نستنتج من هذه الدراسة وجود تسرب عالٍ من مستويات النيكل داخل الجسم لدى المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية عظمية ناجمة عن تحررها من القطع والمفاصل والصفائح المعدنية المزروعة في أجسامهم، حيث يمتد هذا التسرب لفترات زمنية طويلة (8 أشهر) والذي ينعكس سلباً على صحة المرضى, حيث إن تحرر الشوارد المعدنية من هذه الأجسام المعدنية داخل الجسم يجب أن يكون معدوماً لضمان عدم وجود أي تأثيرات لها.

خرجت هذه رالدراسة بعدة توصيات منها:

• التنبه إلى خطر النيكل المتحرر من المفاصل والصفائح والبراغي والمسامير المصنوعة من الخلائط المعدنية داخل أجسام مرضى الكسور العظمي.
• ضرورة إجراء مقايسات دورية لمستويات النيكل والمعادن الأخرى الداخلة في تركيب الأجسام المعدنية المزروعة لدى المرضى خلال العمليات الجراحية العظمية والتي تحتاج وقتاً طويلاً لنزعها من الجسم.
• ضرورة إجراء فحوص في المختبرات على السوائل الحيوية الاصطناعية لمراقبة تحرر النيكل والمعادن الأخرى من المفاصل والصفائح المعدنية قبل إدخالها إلى أجسام المرضى وعلى فترات زمنية كبيرة وتعميم نتائج هذه الفحوص.

المراجع :

[1]      K. Markatos, G. Tsoucalas, and M. Sgantzos, “Hallmarks in the history of orthopaedic implants for trauma and joint replacement,” AMHA-Acta medico-historica Adriat., vol. 14, no. 1, pp. 161–176, 2016.

[2]      V. Sansone, D. Pagani, and M. Melato, “The effects on bone cells of metal ions released from orthopaedic implants. A review,” Clin. Cases Miner. Bone Metab., vol. 10, no. 1, p. 34, 2013.

[3]      B. Brodziak-DopieraŁa, J. Kwapuliński, K. Sobczyk, and J. Kowol, “The occurrence of nickel and other elements in tissues of the hip joint,” Ecotoxicol. Environ. Saf., vol. 74, no. 4, pp. 630–635, 2011.

[4]      H. Dahlstrand, A. Stark, L. Anissian, and N. P. Hailer, “Elevated serum concentrations of cobalt, chromium, nickel, and manganese after metal-on-metal alloarthroplasty of the hip: a prospective randomized study,” J. Arthroplasty, vol. 24, no. 6, pp. 837–845, 2009.

[5]      J. Marciniak, “Modification of surface films on chromium-nickel-molybdenum steel implants used in orthopaedics and traumatology,” J. Ach. Mater. Manufac. Eng, vol. 43, pp. 108–116, 2010.

[6]      F. Mazoochian et al., “Levels of Cr, Co, Ni and Mo in erythrocytes, serum and urine after hip resurfacing arthroplasty,” Acta Chir. Belg., vol. 113, no. 2, pp. 123–128, 2013.

[7]      A. W. Newton, L. Ranganath, C. Armstrong, V. Peter, and N. B. Roberts, “Differential distribution of cobalt, chromium, and nickel between whole blood, plasma and urine in patients after metal-on-metal (MoM) hip arthroplasty,” J. Orthop. Res., vol. 30, no. 10, pp. 1640–1646, 2012.

[8]      J. L. Basko-Plluska, J. P. Thyssen, and P. C. Schalock, “Cutaneous and systemic hypersensitivity reactions to metallic implants,” Dermatitis, vol. 22, no. 2, pp. 65–79, 2011.

[9]      M. Gunaratnam and M. H. Grant, “The interaction of the orthopaedic metals, chromium VI and nickel, with hepatocytes,” J. Mater. Sci. Mater. Med., vol. 12, no. 10, pp. 945–948, 2001.

[10]    A. Kanaji et al., “Cytotoxic effects of cobalt and nickel ions on osteocytes in vitro,” J. Orthop. Surg. Res., vol. 9, no. 1, pp. 1–8, 2014.

[11]    A. Duda-Chodak and U. Blaszczyk, “The impact of nickel on human health,” J. Elem., vol. 13, no. 4, pp. 685–693, 2008.

[12]    K. H. Gathwan, I. H. T. Al-Karkhi, and E. A. J. AL-Mulla, “Hepatic toxicity of nickel chloride in mice,” Res. Chem. Intermed., vol. 39, no. 6, pp. 2537–2542, 2013.

[13]    M. Cempel and K. Janicka, “Distribution of nickel, zinc, and copper in rat organs after oral administration of nickel (II) chloride,” Biol. Trace Elem. Res., vol. 90, no. 1, pp. 215–226, 2002.

[14]    K. K. Das, S. N. Das, S. A. Dhundasi, and others, “Nickel, its adverse health effects & oxidative stress,” Indian J. Med. Res., vol. 128, no. 4, p. 412, 2008.

[15]    K. S. Cameron, V. Buchner, and P. B. Tchounwou, “Exploring the molecular mechanisms of nickel-induced genotoxicity and carcinogenicity: a literature review,” Rev. Environ. Health, vol. 26, no. 2, p. 81, 2011.

[16]    W. Roczniak, B. Brodziak-Dopierała, E. Cipora, A. Jakóbik-Kolon, J. Kluczka, and M. Babuśka-Roczniak, “Factors that Affect the Content of Cadmium, Nickel, Copper and Zinc in Tissues of the Knee Joint,” Biol. Trace Elem. Res., vol. 178, no. 2, pp. 201–209, 2017, doi: 10.1007/s12011-016-0927-5.

[17]    G. Genchi, A. Carocci, G. Lauria, M. S. Sinicropi, and A. Catalano, “Nickel: Human health and environmental toxicology,” Int. J. Environ. Res. Public Health, vol. 17, no. 3, 2020, doi: 10.3390/ijerph17030679.

[18]    D. Schaumlöffel, “Nickel species: Analysis and toxic effects,” J. Trace Elem. Med. Biol., vol. 26, no. 1, pp. 1–6, 2012, doi: 10.1016/j.jtemb.2012.01.002.

[19]    D. Stojanović, D. Nikić, and K. Lazarević, “The level of nickel in smoker’s blood and urine,” Cent Eur J Public Heal., vol. 12, no. 4, pp. 187–189, 2004.

[20]    W. Torjussen, H. Zachariasen, and I. Andersen, “Cigarette smoking and nickel exposure,” J. Environ. Monit., vol. 5, no. 2, pp. 198–201, 2003.

[21]    W. Boonchai, O. Chaiwanon, and P. Kasemsarn, “Risk assessment for nickel contact allergy,” J. Dermatol., vol. 41, no. 12, pp. 1065–1068, 2014.

[22]    M. Stefova and E. Stikova, “DETERMINATION OF NICKEL IN URINE AND BLOOD SERUM,” vol. 17, no. 2, pp. 135–140, 1998.