الملخص

خلفيّة البحث وهدفه: يُعَد الدّاء الرّئويّ الانسداديّ المزمن COPD أحد الأسباب العشر الأولى المسبّبة للوفاة عالميّاً، حيث يتسبّب بانسدادٍ تدريجيٍّ ومستمرٍّ للسّبيل التّنفسيّ مصحوبٍ باستجابةٍ التهابيّةٍ مزمنةٍ متزايدةٍ. وهو داءࣥ قابلࣥ للعلاج والوقاية، وغالباً ما يعاني المصابون بـ COPD من هجماتٍ حادّةٍ بسبب التّعرّض لعوامل اختطار وإصابة بالعديد من الأمراض الأخرى، وضعف الالتزام بالعلاج وعدم كفايته. حيث تؤدّي الهجمة الحادّة (AECOPD) إلى انخفاض وظائف الرّئة وتردّي نوعيّة حياة المريض وسوء إنذار المرض، فضلاً عن التّكلفة الاقتصاديّة العالية. لذلك زاد الاهتمام مؤخّراً بدور فيتامين D وعلاقته بالـ COPD بعد أن أشارت العديد من الدّراسات الوبائيّة إلى أنّ نقص مستويات الفيتامين D مرتبطٌ بسوء وظائف الرّئة ويزيد من اختطار الإصابة بالعديد من أمراض الرّئة ومنها COPD، لذلك فقد هدفت دراستنا الحاليّة الربط بين عوز فيتامين D لدى مرضى COPD ومدّة الاستشفاء والحاجة لدخول العناية المشدّدة والوفاة.

موادّ البحث وطرائقه: اشتملت هذه الدّراسة الاستباقيّة الرّقابيّة والتّداخليّة prospective observational and interventional study على 100 مريض COPD من كلا الجّنسين، والذين تمّ تشخيصهم بالهجمة الحادّة للـ COPD، حيث تمّ تصنيف جمهرة المرضى إلى مرضى COPD يعانون من عدم كفاية فيتامين D (n=43)، ومرضى COPD يعانون من عوز فيتامين D (n=57). تمّ إجراء مقايسة فيتامين D حسب مبدأ المقايسة المناعيّة باللمعان الكيميائيّ الكهربائيّ. تمّ التّعبير عن القيم باستخدام المتوسّط الحسابيّ والانحراف المعياريّ، وطُبّق اختبار Independent-Sample T test لمقارنة المتوسّطات الحسابيّة للمتغيّرات الكميّة، بينما استُخدِم اختبار Chi square للمتغيّرات الكيفيّة، كما استُخدِم اختبار بيرسون لدراسة علاقات الارتباط بين المتغيّرات الكميّة، واعتُمِدَت قيمة P value < 0.05 كقيمةٍ يُعتَدّ بها إحصائيّاً.

النّتائج: بيّنت دراستنا زيادة الحاجة لدخول العناية المشدّدة لدى مرضى COPD في حال عوز فيتامين D (P=0.000 ,< 0.05)، كذلك زادت المدّة اللازمة للاستشفاء من الهجمة الحادّة لـ COPD (P=0.000, < 0.05)، بينما لم نجد ارتباطاً يُعتد به إحصائياً بين عوز الفيتامين D والوفاة (P=0.257).

الاستنتاجات: توصّلت دراستنا إلى أنّ عوز فيتامين D يرتبط مع كلٍّ من الحاجة لدخول العناية المشدّدة وزيادة مدّة الاستشفاء، وبالتّالي يمكن اقتراح أنّ لإعطاء مكمّلات فيتامين D دوراً هامّاً في تحسّن إنذار الهجمة الحادّة لدى مرضى COPD والتّخفيف من شدّتها.

---

كلمات مفتاحية : الدّاء الرّئويّ الانسداديّ المزمن، فيتامين D، الهجمة الحادّة للداء الرئوي الانسدادي المزمن

---

المقدّمة 

يُعَد الدّاء الرّئويّ الانسداديّ المزمن COPD أحد الأسباب العشر الأولى المسبّبة للوفاة عالميّاً، حيث يتسبّب بانسدادٍ تدريجيٍّ ومستمرٍّ للسّبيل التّنفسيّ مصحوبٍ باستجابةٍ التهابيّةٍ مزمنةٍ متزايدةٍ (1)، وهو داءࣥ قابلࣥ للعلاج والوقاية، إلا أنّه يمثّل تحدّياً كبيراً للصّحة العامّة (2) لكون غالبيّة حالات COPD (85٪) مرتبطةٌ بالتّدخين (3)، إضافةً لكون COPD المبكّر لا عرضيّاً تحدث فيه الزّلّة أثناء الجّهد فقط، وعادةً ما ينسب المرضى هذه الأعراض إلى عواملٍ أخرى دون أن يقوموا بمراجعة الطّبيب، إلا أنّه يصبح عرضيّاً مع تقدّم المرض، حيث تصبح الزّلّة والسّعال وإنتاج القشع أكثر بروزاً (4)(5). غالباً ما يعاني المصابون بـ COPD من هجماتٍ حادّةٍ بسبب التّعرّض لعوامل اختطار (التّدخين – الملوّثات البيئيّة المختلفة …) والإصابة بالعديد من الأمراض الأخرى (الرّبو – الإنتانات …) وضعف الالتزام بالعلاج وعدم كفايته، حيث تؤدّي الهجمة الحادّة (acute exacerbation of COPD) (AECOPD) التي تُعرَّف بكونها حدثاً حادّاً يتميّز بتفاقم أعراض الجّهاز التّنفسيّ للمريض وزيادة الزّلّة و/أو السّعال والقشع خلال أقلّ من 14 يوماً (6)، إلى انخفاض وظائف الرّئة وتردّي نوعيّة حياة المريض وسوء إنذار المرض، فضلاً عن التّكلفة الاقتصاديّة العالية (7)(8). يتمّ تشخيص الـ COPD وفقاً لمعايير المبادرة العالميّة للأمراض الرّئويّة الانسداديّة المزمنة (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (GOLD)، وذلك بإجراء اختبار قياس التّنفّس spirometry وتعد نسبة FEV1/FVC الأقلّ من 70٪ بعد الموسّع القصبيّ مشخّصةً للـ COPD (9). تتباين المظاهر السّريريّة للمرض باختلاف تواتر التّعرّض لعوامل الاختطار، لذلك لا بدّ من البحث المستمر عن الآليّات الفيزيولوجيّة المرضيّة الكامنة وراء الـ COPD (10)، وقد زاد الاهتمام مؤخّراً بدور فيتامين D وعلاقته بالـ COPD بعد أن أشارت العديد من الدّراسات الوبائيّة إلى أنّ نقص مستويات الفيتامين D مرتبطٌ بسوء وظائف الرّئة ويزيد من اختطار الإصابة بالعديد من أمراض الرّئة كسرطان الرّئة والتّليّف الكيسيّ والرّبو القصبيّ (11)، ويُفسَّر دور عوزِ فيتامين D في هجماتِ COPD الحادَّةِ بعدّة آليّاتٍ، من خلال اعتماد الوظائف الطّبيعيّة لكلٍّ من المناعة الفطريّة والمكتسبة على فيتامين D، إضافةً إلى دور فيتامين D في التّنظيم السّلبيّ للسّيتوكينات الالتهابيّة (تأثيرٌ مضادٌّ ومنظّمٌ للالتهاب)، فضلاً عن قيامه بزيادة التَّعبيرَ عن الببتيداتِ المُضادَّةِ للمكروبات كاستجابةٍ لحصول العدوى (12)(13)، ويؤدّي الخلل في الوظائف المناعيّة المرتبطة بفيتامين D إلى حدوث تفعيلٍ زائدٍ للبلاعم وتخرّبٍ في بنية الرئتين وتدهور وظيفتيهما (14). بناءً لما ذُكِر، فقد هدفت دراستنا الحاليّة إلى الربط بين عوز فيتامين D (25-هيدروكسي فيتامين D) لدى مرضى COPD ومدّة الاستشفاء والحاجة لدخول العناية المشدّدة والوفاة، حيث يُعد تركيزه في المصل أحد المؤشّرات الحيويّة الأكثر موثوقيّةً لحالة فيتامين D في الجّسم.

الموادّ والطّرائق 

نمط الدّراسة وجمع العيّنات

اشتملت هذه الدّراسة الاستباقيّة الرّقابيّة والتّداخليّة (prospective observational and interventional study) على 100 مريض COPD من كلا الجّنسين، والذين تمّ تشخيصهم بالهجمة الحادّة للـ COPD وتمّ قبولهم في مستشفيي الأسد والمواساة الجّامعيّين، حيث تمّ تصنيف جمهرة المرضى إلى مرضى COPD يعانون من عدم كفاية فيتامين D (n=43)، (تتراوح مستويات فيتامين D لديهم من 12 إلى < 20 ng/ml)، ومرضى COPD يعانون من عوز فيتامين D (n=57) (مستويات فيتامين D لديهم < 12 ng/ml). شملت معايير الإدخال في هذه الدّراسة المرضى الذين أعمارهم 40 عاماً وما فوق، وتمّ تشخيصهم بالـ COPD وفقاً لمعايير المبادرة العالميّة للأمراض الرّئويّة الانسداديّة المزمنة (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (GOLD) وتمّ تأكيد تشخيصهم بإجراء اختبار قياس التّنفّس (spirometry) بوجود نسبة FEV1/FVC أقلّ من 70٪ بعد الموسّع القصبيّ، بينما شملت معايير الاستبعاد المرضى الذين يتناولون مكملات فيتامين D والمرضى الذين يعانون من أمراضٍ تؤثر على مستويات الفيتامين D (سوء الامتصاص، الفشل الكلويّ، الأمراض الكبديّة، المتلازمة الاستقلابيّة)، وكذلك المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام والمرضى الذين يتناولون متمّماتٍ غذائيّةً تحوي الكالسيوم والفسفور. حصلت هذه الدّراسة على موافقة مجلس أخلاقيّات الأبحاث الطّبيّة الحيويّة في جامعة دمشق بتاريخ 13/ 6/ 2022 وبرقم 7، كما تمّ إطلاع كلّ مريضٍ على الموافقة المستنيرة وتمّ بزل عيّنة الدّم بعد توقيعه على الاستمارة. بُزلت عيّناتٌ دم وريديّةٌ ضمن أنبوب جافٍّ، من المرضى المقبولين في مستشفيي الأسد والمواساة الجّامعيّين، والذين شُخِصوا بهجمةٍ حادّةٍ متوسّطةٍ أو شديدةٍ وذلك من عام 2021 إلى عام 2023، ومن ثمّ جرى التنبيذ بسرعة 4000 rpm لمدّة 5 دقائق وفُصل المصل وحفظ في أنابيب ايبندورف بدرجة حرارة –20Cº إلى حين إجراء المعايرة. جرى الحصول على بيانات المرضى من خلال المقابلات الشّخصيّة والاطّلاع على ملفّاتهم الطّبيّة. أُجريت مقايسة فيتامين D حسب مبدأ المقايسة المناعيّة باللمعان الكيميائيّ الكهربائيّ وذلك باستخدام عتيدة Elecsys Vitamin D total II وجهاز ROCHE COBAS 6000.

الدّراسة الإحصائيّة

جُمعَت البيانات باستخدام استبانةٍ خاصّةٍ لكلّ مشاركٍ وأدخِلَت على برنامج Microsoft Excel 365 ومن ثمّ صُدّرَت لإجراء التّحليل الإحصائيّ إلى برنامج IBM SPSS (الإصدار 26). تمّ التّعبير عن القيم باستخدام المتوسّط الحسابيّ والانحراف المعياريّ، وطُبّق اختبار Independent-Sample T test لمقارنة المتوسّطات الحسابيّة للمتغيّرات الكميّة، بينما استُخدِم اختبار Chi square للمتغيّرات الكيفيّة، كما استُخدِم اختبار بيرسون لدراسة علاقات الارتباط بين المتغيّرات الكميّة، واعتُمِدَت قيمة P value < 0.05 كقيمةٍ يُعتَدّ بها إحصائيّاً.

النّتائج 

شملت الدّراسة 100 مريض COPD توزّعوا بين 53 مريض COPD مصاباً بهجمةٍ متوسّطةٍ و47 مريض COPD مصاباً بهجمةٍ شديدةٍ. وكان من بين الـ 100 مريضاً، مرضى COPD يعانون من عدم كفاية فيتامين D (مستويات فيتامين D لديهم تتراوح من 12 إلى < 20 ng/ml) (n=43)، ومرضى COPD يعانون من عوز فيتامين D (مستويات فيتامين D لديهم < 12 ng/ml) (n=57) وجميعهم مطابقون لمعايير الدّراسة.

المتغيّرات الدّيموغرافيّة لمرضى جمهرة البحث

يبيّن الجّدول (1) البيانات العامّة لجمهرة المرضى وتوزّعهم تبعاً للعمر والجّنس وحالة التّدخين:

المتغيّرات السّريريّة لمرضى جمهرة البحث

يبيّن الجّدول (2) البيانات السّريريّة لجمهرة المرضى وتوزّعهم تبعاً لمدّة الاستشفاء والحاجة إلى تهويةٍ آليّةٍ والحاجة لدخول العناية المركّزة وحالة فيتامين D.

العلاقة بين عوز الفيتامين D والحاجة لدخول العناية المشدّدة:

بيّنت دراستنا وجود ارتباطٍ معتدٍ به إحصائياً بين عوز الفيتامين D والحاجة لدخول العناية المشدّدة عند تطبيق اختبار Chi square (P=0.000, < 0.05)، فمن بين 57 مريضاً مصاباً بعوز الفيتامين D، أُدخِل 30 مريضاً (52.6٪) للعناية المشدّدة و27 (47.4٪) لم يدخلوا العناية المشدّدة، بينما لم يدخل أيّ من المصابين بعدم كفاية فيتامين D إلى العناية المشدّدة (الشّكل 1).

العلاقة بين عوز الفيتامين D ومدّة الاستشفاء

بيّنت دراستنا وجود ارتباطٍ معتدٍ به إحصائياً بين عوز الفيتامين D ومدّة الاستشفاء عند تطبيق اختبار t test، حيث زاد عوز فيتامين D من متوسّط عدد الأيّام اللازمة للاستشفاء لمرضى COPD (7.7 ± 2.74 يوماً) مقارنةً بمرضى COPD الذين لديهم عدم كفاية فيتامين D (3.79 ± 2.14 يوماً)، وكان هذا الفرق معتدٍ به إحصائيّاً (P=0.000, < 0.05) (الشّكل 2).

العلاقة بين عوز الفيتامين D والوفاة

لم تبيّن دراستنا وجود ارتباطٍ معنويٍّ بين عوز الفيتامين D والوفاة عند تطبيق اختبار Chi square (P=0.257)، فمن بين 57 مريضاً مصاباً بعوز الفيتامين D، توفّي 3 مرضى (5.3٪)، بينما لم يتوفّى أيّ مريضٍ من المرضى المصابين بعدم كفاية فيتامين D (الشّكل 3).

علاقة الارتباط بين مستويات الفيتامين D ومدّة الاستشفاء

جرى تطبيق اختبار بيرسون لدراسة العلاقة بين مستويات فيتامين D وعدد أيّام الاستشفاء، حيث بيّنت دراستنا وجود ارتباطٍ سلبيٍّ قويٍّ (علاقةٌ عكسيّةٌ) معتدٍ بها إحصائيّاً بين مستويات الفيتامين D وعدد أيام الاستشفاء (R = – 0.895, P=0.000, < 0.05) (الشّكل 4).

المناقشة

أظهرت الدّراسات التي أجريت على آلاف مرضى COPD وجود مستوياتٍ أقلّ من الطّبيعيّة لفيتامين D (2)، وقد طرحت هذه النّتائج فرضيّة وجود علاقةٍ بين هجمات COPD الحادّة (AECOPD) وانخفاض مستويات فيتامين D في الدّم (15)، حيث اقتُرِح أنّ عوز فيتامين D يزيد من اختطار هذه الهجمات من خلال غياب تأثيراته الوقائيّة ضدّ الإنتانات الفيروسيّة والجّرثوميّة في الجّهاز التّنفّسيّ والتي تشكّل اختلاطاتٍ كبيرةً وسبباً لترقّي المرض، الأمر الذي يمكن أن يزيد من التهاب الطّرق الهوائيّة وبالتّالي هجمة COPD حادّةٍ (16)، ولقد أشارت العديد من الدّراسات الوبائيّة إلى أنّ نقص مستويات الفيتامين D مرتبطٌ بسوء وظائف الرّئة ويزيد من اختطار الإصابة بالعديد من أمراض الرّئة كسرطان الرّئة والتّليّف الكيسيّ والرّبو القصبيّ (11) إلا أنّه إلى الآن لم يتمّ التّوصّل إلى إجماعٍ واضحٍ حول هذه المسألة، وانطلاقاً من ذلك قمنا بهذه الدّراسة لتقييم العلاقة بين مستويات الفيتامين D وهجمة COPD الحادّة من حيث الحاجة لدخول العناية المشدّدة ومدّة الاستشفاء والوفاة في المستشفى. وجدنا في دراستنا الحاليّة عوز فيتامين D (< 12 ng/ml) لدى 57٪ من المرضى، حيث يعدّ مرضى COPD معرّضين بشكلٍ كبيرٍ جدّاً لاختطار عوز فيتامين D الذي يعود إلى عددٍ من العوامل، بما في ذلك عدم كفاية النّظام الغذائيّ وقلّة النّشاط البدنيّ في الهواء الطّلق وغيرها (17)، كما بيّنت دراستنا وجود ارتباطٍ بين عوز الفيتامين D وزيادة الحاجة إلى دخول العناية المركزة، وقد يُفسَّر ذلك بارتباط شدّة الهجمة الحادّة باضطراب الوظائف الطّبيعيّة لكلٍّ من المناعة الفطريّة والمكتسبة المعتمدة على فيتامين D والنّاجم عن عوزه، بالإضافةً إلى فقدان دوره كمنظّمٍ سلبيٍّ للسّيتوكينات الالتهابيّة (18). بيّنت دراستنا أيضاً وجود علاقةٍ سلبيّةٍ قويّةٍ بين مستويات فيتامين D ومتوسّط عدد أيّام الاستشفاء، حيث أن عوز فيتامين D ترافق مع زيادة متوسّط عدد الأيّام اللازمة للاستشفاء لمرضى COPD مقارنةً بمرضى COPD ممن ليس لديهم عوزٌ، الأمر الذي يمكن تفسيره بما يُحدِثه نقص فيتامين D من زيادة التّعبير عن السّيتوكينات الالتهابيّة والتّفعيل الزّائد للبلاعم وزيادة تخرّب بنية الرّئتين وتدهور وظيفتهما، حيث أظهرت عدّة دراساتٍ سابقةٍ أنّ عوز فيتامين D يزيد من عدد أيّام الاستشفاء (8)(19)، ومع ذلك في دراسةٍ مقطعيّةٍ مستعرضةٍ أجراها Ebrahimzadeh وزملاؤه في إيران عام 2022 (20) وشملت 80 مريضاً COPD مقبولين في المستشفى بسبب هجمةٍ شديدةٍ، لم تلاحظ أيّ علاقةٍ يُعتد بها إحصائياً بين متوسّط مستوى فيتامين D المصليّ ومدّة الاستشفاء، وقد يعود هذا الاختلاف بين نتيجتنا ونتيجة تلك الدّراسة، كون الدراسة الإيرانية تناولت مرضى كانت لديهم هجمة شديدة فقط دون هجمة متوسّطة. بينت دراستنا، تطبيق اختبار Chi square، عدم وجود ارتباطٍ يُعتد به إحصائياً (P=0.257) بين عوز الفيتامين D والوفاة، فمن بين 57 مريضاً مصاباً بعوز الفيتامين D، توفّي 3 (5.3٪) مرضى، بينما بقي المرضى المصابين بعدم كفاية فيتامين D جميعهم على قيد الحياة. وعلى النّقيض من ذلك فقد أشارت دراسةٌ استباقيّةٌ أجراها Bhat وزملاؤه في الهند 2020 (21)، دُرِس فيها مستوى فيتامين D عند القبول في حالات هجمة COPD حادّة لدى 147 مريضاً تمّت متابعتهم لمدّة 3 أشهر، كان لدى 113 مريضاً منهم عوز فيتامين D توفّي منهم 33 مريضاً، بينما توفّي مريضان فقط من المرضى الذين لديهم مستويات فيتامين D طبيعيّة (P=0.014)، وقد يعود هذا الاختلاف في النّتيجة كون عيّنة مرضى COPD في دراستنا أقل. بناءً على ذلك، توصّلت دراستنا إلى أنّ عوز فيتامين D يرتبط مع كلٍّ من الحاجة لدخول العناية المشدّدة وزيادة مدّة الاستشفاء، وبالتّالي يمكن اقتراح أنّ لإعطاء مكمّلات فيتامين D دوراً هامّاً في تحسّن إنذار الهجمة الحادّة لدى مرضى COPD والتّخفيف من شدّتها.

المراجع :

1. Soriano JB, Kendrick PJ, Paulson KR, Gupta V, Abrams EM, Adedoyin RA, et al. Prevalence and attributable health burden of chronic respiratory diseases, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Respiratory Medicine. 2020 Jun;8(6):585–96.
2. Quaderi SA, Hurst JR. The unmet global burden of COPD. Glob Health Epidemiol. 2018;3:e4.
3. Forey BA, Thornton AJ, Lee PN. Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence relating smoking to COPD, chronic bronchitis and emphysema. BMC Pulm Med. 2011 Dec;11(1):36.
4. Du Q, Jin J, Liu X, Sun Y. Bronchiectasis as a Comorbidity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sethi S, editor. PLoS ONE. 2016 Mar 15;11(3):e0150532.
5. Ni Y, Shi G, Yu Y, Hao J, Chen T, Song H. Clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease with comorbid bronchiectasis: a systemic review and meta-analysis. COPD. 2015 Jul;1465.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook R, Criner GJ, et al. An Updated Definition and Severity Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Dec 1;204(11):1251–8.
7. Koul P, Dar H, Jan R, Shah S, Khan U. Two-year mortality in survivors of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A North Indian study. Lung India. 2017;34(6):511.
8. Malinovschi A, Masoero M, Bellocchia M, Ciuffreda A, Solidoro P, Mattei A, et al. Severe vitamin D deficiency is associated with frequent exacerbations and hospitalization in COPD patients. Respir Res. 2014 Dec;15(1):131.
9. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, Halpin D, Anzueto A, Barnes P, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023 Apr;61(4):2300239.
10. Battaglia S, Basile M, Scichilone N, Bellia V. Prevalence of Co-morbidities and Severity of COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2015 Jul 4;12(4):390–4.
11. Sandhu MS, Casale TB. The role of vitamin D in asthma. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2010 Sep;105(3):191–9.
12. Greiller C, Martineau A. Modulation of the Immune Response to Respiratory Viruses by Vitamin D. Nutrients. 2015 May 29;7(6):4240–70.
13. Quint JK, Donaldson GC, Wassef N, Hurst JR, Thomas M, Wedzicha JA. 25-hydroxyvitamin D deficiency, exacerbation frequency and human rhinovirus exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2012 Dec;12(1):28.
14. Bulut S, Karamanli H, Şahi̇N ME, Çeli̇K D, Bi̇Ber Ç. Association between vitamin D levels and frequency of disease exacerbations and hospitalizations in patients with COPD. Journal of Health Sciences and Medicine. 2022 Mar 15;5(2):471–7.
15. Khan DM, Ullah A, Randhawa FA, Iqtadar S, Butt NF, Waheed K. Role of Vitamin D in reducing number of acute exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients. Pak J Med Sci [Internet]. 2017 Jun 2 [cited 2024 Apr 3];33(3). Available from: http://pjms.com.pk/index.php/pjms/article/view/12397
16. Burkes RM, Ceppe AS, Doerschuk CM, Couper D, Hoffman EA, Comellas AP, et al. Associations Among 25-Hydroxyvitamin D Levels, Lung Function, and Exacerbation Outcomes in COPD. Chest. 2020 Apr;157(4):856–65.
17. Morsi MYM, Shalan IM, Sayed WH. Study of the Role of Vitamin (D) Deficiency in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Al-Azhar International Medical Journal [Internet]. 2023 Jan 1 [cited 2024 Apr 3];4(8). Available from: https://aimj.researchcommons.org/journal/vol4/iss8/2
18. Kokturk N, Baha A, Oh Y, Young Ju J, Jones PW. Vitamin D deficiency: What does it mean for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? a compherensive review for pulmonologists. Clinical Respiratory J. 2018 Feb;12(2):382–97.
19. Martineau AR, James WY, Hooper RL, Barnes NC, Jolliffe DA, Greiller CL, et al. Vitamin D 3 supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ViDiCO): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2015 Feb;3(2):120–30.
20. Rezaeetalab F, Ebrahimzadeh F, Bahrami M, Asl FT, Mirvahabi MS, Kafa Z, et al. The Association between Serum Vitamin D Deficiency and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Indian Journal of Respiratory Care. 2022 Apr 8;11(2):140–4.

21.       Bhat MR, Dar SA, Waseem M, Nadeem M. Baseline Vitamin D as a Predictor of Mortality among Hospitalized Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in an Endemically Vitamin D-Deficient Area in North India. Indian Journal of Respiratory Care. 2020 Jan 8;9(1):88–93.

Competing Interests :

يُقِرّ جميع الباحثين المشاركين في هذا البحث بعدم وجود تضاربٍ في المصالح فيما بينهم.