الملخص

المقدمة: يُداوم المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن على التّحال الدّموي. يؤثر هذا الإجراء الباضع في حدّ ذاته على مناعة المرضى التي تكون مضطربة بسبب الدّاء الكلوي  ويصبحون أكثر عُرضة للعدوى الفيروسيّة، أيضاً تزيد مشاركة أجهزة التّحال بين عدّة مرضى من احتمال نقل العدوى بشكلٍ مباشر. هدفت هذه الدّراسة إلى تحرّي انتشار عدوى فيروس التهاب الكبد B وعدوى فيروس التهاب الكبد C، وفيروس نقص المناعة البشريّة عند مرضى التّحال الدّموي وتحديد عوامل الخطورة ذات الصّلة.

الطرق: قُمنا بإجراء دراسة مقطعيّة متعدّدة المراكز تضمّنت مرضى يقومون بإجراء التّحال الدّموي منذُ ثلاثة أشهرٍ على الأقل، والتحرّي عن إيجابيّة المصل لكلٍ من (HIV)، و(HBV)، و(HCV)، واستخلاص خصائص المرضى من السّجلات وملء الاستبانة المصمّمة للدّراسة.

النّتائج: شملت دراستنا 695 مشاركاً. بلغ متوسّط أعمار المرضى 15.5±50.5  عاما، ونسبة الذكور 57% (n=396). تراوحت المدّة الزمنيّة للتّحال الدّموي من سنة إلى ثلاثين سنة بمتوسط بلغ 6.07 ± 5.57 عاماً. بعد استبعاد سبعة مرضى كانوا مصابين بـ HBV قبل البدء بالتّحال الدّموي، بلغت نسبة انتشار التهاب الكبد (B) 3.2%، أمّا التهاب الكبد (C) فبلغت نسبة انتشاره 22.1%، في حين لم يتم يُسجّل أيّة حالة إيجابيّة لفيروس الإيدز في عيّنة الدّراسة.

الخاتمة: تُظهر هذه الدّراسة انتشاراًمرتفعاً لالتهاب الكبد الفيروسي C عند مرضى التّحال الدّموي، وتستدعي الحاجة الملحّة لتوظيف الإجراءات الوقائيّة والانضباط بها.

---

كلمات مفتاحية : التحالّ الدّموي Hemodialysis، فيروس Virus، عدوى Infection، انتشار Prevalence، فيروس التهاب الكبد B (HBV)، فيروس التهاب الكبد C (HCV)، فيروس نقص المناعة البشريّة (HIV). الفشل الكلوي المزمن Chronic renal failure.

---

المقدمة Introduction:

يُجرى التّحال الدّموي Hemodialysis للمرضى الذين يعانون من المرض الكلوي المزمن المتقدّم (advanced Chronic kidney, CKD disease)، أو المرض الكلوي بمرحلته النّهائية (end-stage kidney disease, ESKD). يشمُل التّحال الدّموي سحب الدّم من المريض باستعمال المحاقن، والأنابيب البلاستيكيّة وضخّه عبر غشاء غسيل الكلى، حيثُ تُزال بذلك السموم ويُتخلّص منها ويعود الدّم إلى المريض. يعدّ التهاب الكبد الفيروسي B (Hepatitis B Virus, HBV )، والتهاب الكبد الفيروسي C (Hepatitis C Virus, HCV) وعدوى فيروس نقص المناعة البشريّة (Immunodeficiency Virus, HIV Human) من الأسباب الرئيسيّة للوفيّات والمراضة عند مرضى التّحال الدّموي،  حيث يمكن أن يُعزى ذلك إلى الخلل المناعي الذي يتطور في الفشل الكلوي ويُضعف قدرة المريض على الدّفاع ضد هذه الفيروسات.[1] يعدّ التّحال الدّموي بيئة مرتفعة الخطورة لانتقال عدوى التهاب الكبد الفيروسي B وC. يقدّر معدّل انتشار الإيجابيّة المصليّة لمستضد السّطح (HBsAg)  لفيروس التهاب الكبد B (HBV) عند مرضى التّحال الدّموي في البلدان ذات الدخل المرتفع بأقل من 10٪ والذي يعدّ منخفضاً مقارنةً مع البلدان النّامية، حيث يصل إلى 20٪ [2]. تنطوي احتماليّة الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي خلال إجراء التّحال الدموي تحت عدّة أسباب تتعلق بكل من المريض وبآلية إجراء التّحال الدّموي. حيثُ على الرّغم من انخفاض معدّل نقل وحدات الدّم منذ تطوير العوامل المحفّزة لإنتاج الإريثروبويَتين لا يزال المرضى المعتمدون على التّحال الدّموي يخضعون لعمليات نقل دم بشكلٍ متكررٍ، وقد ترفع مشاركة الأجهزة بين المرضى من احتمال نقل العدوى.[3] أيضاً يعاني مرضى التّحال الدّموي  من اضطراب في المناعة حيث تتأثّر المناعة الخلقيّة innate immunity  مثل التغيّرات في عامل النّمو الكيميائي للكريّات البيض، ووظيفة البلعمة عند العدلات والوحيدات والخلايا القاتلة الطبيعيّة. إضافةً لذلك قد تتأثر المناعة المكتسبة adaptive immunity حيثُ يتجلى ذلك بخللٍ في تكاثر الخلايا اللمفاوية التّائية وانخفاض التّعبير down-regulation عن مسارات الفسفرة في الخلايا اللمفاويّة.[4] الهدف من هذا العمل هو  دراسة انتشار (HIV) و (HBV) و(HCV) في سوريا وتقييم الإجراءات المتخذة لضبط العدوى، وتحديد عوامل الخطورة المؤهبّة ذات الصّلة في عدّة مراكز للتّحال الدّموي في مشافي دمشق للوقوف على واقع الممارسات السريريّة وتحسينها.

المواد والطرق Materials and Methods:

المواد Materials:

استخدمنا للكشف عن إيجابيّة المصل لفيروس التهاب الكبد الفيروسي B شريحة Kit من شركة BIOKIT, S.A – أسبانيا، للكشف عن المستضد السّطحي لالتهاب الكبد B  (HBsAg)  في المصل أو البلازما. استخدمنا للكشف عن إيجابيّة المصل لفيروس التهاب الكبد C شريحة من شركة BIOKIT, S.A – أسبانيا، للكشف عن الأجسام المضادّة لفيروس التهاب الكبد C (HCV) في المصل أو البلازما. استخدمنا للكشف عن إيجابية المصل لفيروس نقص المناعة البشرية HIV شريحة من شركة BIOKIT, S.A – أسبانيا، يكشف عن وجود كلٍّ من المستضدّ والجسم المضاد في المصل أو البلازما.

الأجهزة Instruments

غاسل وقارئ من شركة Biotech، غاسل وقارئ من شركة Tecan، حاضن من شركة Abbott من نوع  commander، مثفّلة من  نوع  Eppendrof.

الأشخاص Subjects

شارك في هذه الدراسة 695 مريضاً يعانون من الدّاء الكلوي المزمن وخضعوا للدّيال الدّموي لمدّة ثلاثة أشهر على الأقل، تراوحت أعمارهم بين 15 سنة و89 سنة بمتوسّط أعمار بلغ 50.5 ±  15.5عاماُ.

منهجيّة الدّراسة (بروتوكول الدّراسة) Study Protocol

قمنا بإجراء دراسة مقطعيّة cross sectional – multicenter  study متعدّدة المراكز شملت مرضى من عدّة مراكز للتّحال الدّموي في دمشق (مستشفى الأسد الجامعي، مستشفى المواساة الجامعي، مستشفى ابن النفيس، مركز حسن الطحان الخيري لغسيل الكلى، مستشفى الزبداني). وذلك في الفترة الممتدّة بين آب 2019 وأيلول 2020.

استبانة الدراسة Questionnaire

 سُجّلت البيانات السريريّة لكل مريض وفق الإستمارة المخصّصة، شملت معلومات تتعلق بخصائص المرضى: العمر، والجنس، والمهنة، والحالة العائليّة، والسوابق المرضيّة، والسوابق الجراحيّة، وإجراءات عيادات الأسنان، والتّاريخ الدّوائي، واستخدام المخدّرات الوريديّة، وسوابق نقل منتجات دم، وأخذ لفاح التهاب الكبد B، تاريخ بدء جلسات التّحال الدّموي، عدد جلسات التّحال في الأسبوع، وإيجابيّة وسلبيّة تحاليل التهاب الكبد B و C والأيدز.

التّحليل المخبري Laboratory Analysis

وضعت عينة الدم في أنابيب ليثيوم هيبارين وثفّلت بعد 15 دقيقة حداً أقصى بسرعة 3500 دورةٍ بالدقيقة لمدة 5 – 8 دقائق، من أجل الحصول على المصل ثم حُفظت المصول ضمن أنابيب ابيندروف في الدرجة – 80 °C إلى حين المقايسة. استخدمنا للكشف عن إيجابيّة المصل لفيروس التهاب الكبد الفيروسي B اختبار مُقَايَسَةُ المُمْتَزِّ المَناعِيِّ المُرْتَبِطِ بالإِنْزِيْم الجيل الثالث (Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) حيث يعتمد طريقة إنزيميّة

مناعيّة مباشرة من نوع الشّطيرة «sandwich»  للكشف عن المستضد السّطحي لالتهاب الكبد (HBsAg) B في المصل أو البلازما. استخدمنا للكشف عن إيجابيّة المصل لفيروس التهاب الكبد C اختبار ELISA أيضاً يعتمد طريقة إنزيميّة مناعيّة للكشف عن الأجسام المضادّة لفيروس التهاب الكبد  C    (HCV)في المصل أو البلازما. استخدمنا للكشف عن إيجابيّة المصل لفيروس نقص المناعة البشريّة اختبار ELISA يكشف عن وجود كلٍّ من المستضدّ والجسم المضاد في المصل أو البلازما.

التّحليل الإحصائي Statistical Analysis

استخدمنا الأساليب الإحصائيّة التّالية، بالإعتماد على الحزمة الإحصائيّة للعلوم الاجتماعية (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS) الإصدار 25 لتحليل البيانات:

الإحصاءات الوصفيّة: لوصف العيّنة وخصائصها ومعرفة النّسب المئويّة والتّكرارات للمتغيرات الديموغرافية ومتغيّرات الدّراسة. الاستقلال والارتباط: دراسة الاستقلال عن طريق اختبار Chi-Square Independence Tests ويُستخدم لتقويم العلاقة بين متغيّرين نوعيين (تقييم الاختلافات في النسب)، حيث يمكن أن يكون المتغيّران مستقلين أو مرتبطين. اختبار الفروق: باستخدام اختبار Mann-Whitney البديل اللاوسيطي لاختبار ستيودنت للعيّنات المستقلة (Independent T-test) لدراسة الفرق بين مجموعتين حيث جرى استخدامه لأنّ العمر وعدد وحدات الدّم المنقولة وعدد العمليات الجراحية ومدّة التّحال الدّموي لا تخضع للتوزّع الطبيعي.

النتائج Results:

وصف أفراد عينة الدراسة : شملت العيّنة 688 مريضاً في عدّة مراكز للتّحال الدّموي في دمشق، قمنا بدراسة وتحليل البيانات المتعلقة بخصائص أفراد عيّنة الدّراسة، يبيّن الجدول (1-1) والجدول (1-2) توزع أفراد العيّنة حسب الخصائص المذكورة في الاستبيان المصمّم للدّراسة. تبيّن أنّ غالبيّة مرضى الدّراسة يخضعون لجلسات التّحال الدّموي في المركز الأول، يليه المركزان الثاني والثالث، والنّسبة الأقل في المركزين الرابع والخامس. كان متوسّط العمر 50.5 ±  15.5 عاماً، ونسبة الذكور 56.7% (n=390). تراوحت المدّة الزمنية للتّحال الدّموي من سنة إلى ثلاثين سنة بمتوسط 6.1 ± 5.6. بعد استبعاد سبعة مرضى مصابين بـ HBV قبل البدء بالتّحال الدّموي، بلغت نسبة انتشار HBV 3.2%، أمّاHCV   فبلغت نسبة انتشاره 22.1%، في حين  لم يُسجّل أيّ حالة إيجابيّة لفيروس الإيدز في عيّنة الدّراسة. وكانت نسبة المرضى الذين تلقوا لقاح التهاب الكبد الفيروسي B 70.5% (n=449). بلغت نسبة المرضى الذين لديهم سوابق نقل دم 68.3% (n=435).

دراسة عوامل الخطورة المرتبطة عند مرضى التّحال الدّموي:

في هذا القسم دُرست علاقة انتشار التهاب الكبد الفيروسي B و C مع الأسئلة الموجّهة للمرضى باستخدام اختبار كاي مربع لتحديد عوامل الخطورة المؤديّة لالتهاب الكبد الفيروسي B و C، ولم يُتطرّق إلى انتشار الأيدز لأن نسبة انتشاره بلغت 0% بين أفراد العيّنة. يبيّن الجدول (2-1) العلاقة بين انتشار التهاب الكبد الفيروسي B و C والعوامل المتمثلة بمشفى التّنقية ولقاح التهاب الكبد الفيروسي B والإصابة بالسّكري والضّغط والأمراض القلبيّة والوعائيّة. تبيّن نتائج الجدول (1-2) أنّ المرضى الذين يُجرون جلسات التنقية في المركز الأول أكثر عرضة للإصابة بإلتهاب الكبد الفيروسي C بالمقارنة مع بقيّة المراكز حيث بلغت قيمة الاحتماليّة P= 0.000. كما تبيّن أنّ المرضى الذين لم يأخذوا لقاح التهاب الكبد الفيروسي B هم أكثر عرضة للإصابة بإلتهاب الكبد الفيروسي B بالمقارنة مع المرضى الذين أخذوا اللقاح حيثُ بلغت قيمة  الاحتماليّة P= 0.000. يبيّن الجدول (2-2) العلاقة بين انتشار التهاب الكبد الفيروسي B و C والعوامل المتمثلة بـ (الإجراءات في العيادات السنيّة وسوابق إجراء تنظير هضمي علوي أو سفلي، وسوابق نقل الدم أو أحد منتجاته واستخدام الأدوية الحقنيّة واستخدام المخدّرات الوريديّة وعدد جلسات التنقية في الأسبوع وزراعة الكلية). تبيّن أنّ المرضى الذين لديهم سوابق نقل دم أو أحد منتجاته هم أكثر عرضة للإصابة بإلتهاب الكبد الفيروسي C بالمقارنة مع المرضى الذين ليس لديهم سوابق نقل دم وأيضاً العام الذي نقل فيه الدم حيث وجدنا أنّ المرضى الذين تلقوا وحدات دم مابين عام 2015 وعام 2020 هم أكثر عرضة للإصابة بإلتهاب الكبد الفيروسي C، إضافة لذلك إنّ المرضى الذين كان لديهم إجراءات في العيادة السنيّة هُم أكثر عُرضة للإصابة بإلتهاب الكبد الفيروسي C حيثُ بلغت قيمة الاحتماليّة P= 0.000. ظهرت فروق جوهرية ذات دلالةٍ إحصائية في العمر بين المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي     Cوغير المصابين به، حيث تبيّن أنّ أعمار مرضى التّحال الدّموي المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي  Cأقل من أعمار مرضى التّحال الدّموي غير المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي C. كما تبيّن وجود فروق جوهرية ذات دلالة إحصائيّة في عدد وحدات الدّم المنقولة بين المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي  C وغير المصابين به، حيث تبيّن أنّ عدد وحدات الدّم المنقولة لمرضى التّحال الدّموي المصابين بالتهاب الكبد الفيروسيC أكثر من عدد وحدات الدّم المنقولة لمرضى التّحال الدّموي غير المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي C. وتبيّن وجود فروق جوهريّة ذاتُ دلالة إحصائيّة في المدّة الزمنيّة بالأعوام للتّحال الدّموي بين المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي  C وغير المصابين به، حيث تبيّن أنّ المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي  C كانوا يجرون التّحال الدّموي لفترة أطول من المرضى غير المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي C. ولا يوجد فروق جوهريّة ذات دلالة إحصائيّة في عدد العمليّات الجراحيّة بين المصابين وغير المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي C عند مرضى التّحال الدّموي، حيث كانت قيمة الإحتماليّة أكبر من 0.05 عند مستوى ثقة 95%.

المناقشة Discussion

بلغت نسبة انتشار التهاب الكبد B 3.2%، أمّا التهاب الكبد C فبلغت نسبة انتشاره 22.1%، في حين لم تُسجّل أيّ حالة إيجابيّة لفيروس الإيدز في عيّنة الدّراسة. كانت نسبة الانتشار الأعلى في المركز الأول يليه المركزان الثاني والثالث، في حين سُجّل حالة إيجابيّة واحدة لالتهاب الكبد الفيروسي C في المركز الرابع. تعكس نسب انتشار الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي في مراكز التّحال الدّموي لعيّنة الدّراسة ضرورة دراسة واقع الممارسات السريريّة وتدابير الوقاية التي أجريت للمرضى لضبط العدوى وتقييم هذه الإجراءات بشكلٍ دوري، أيضاً نجد أنّ نسب الانتشار في دراستنا منخفضة بمقارنتها مع دراسة جرت في دمشق عام 2001 حيث بلغت نسبة انتشار (HCV)48.9% ،[5]  وفي محافظة حلب عام 2016 حيث كانت نسب الانتشار لالتهاب الكبد الفيروسي  (HBV) و(HCV) على التّوالي 12.7%، 71.8%.[6] تعدّ نسب الانتشار في دراستنا مقاربة لدراسة أجريت في اليمن حيث وصلت نسبة انتشار (HBV) 3% و(HCV) 21%.[7] وفي السّودان كانت نسبة انتشار (HCV) 20.9%.[8] لكن تعدّ نسب الانتشار في دراستنا مرتفعة بمقارنتها مع نسب الانتشار في البلدان المجاورة. حيث في لبنان كانت النّسب (HBV) 1.6%، و(HCV) 4.7%.[3] وفي فلسطين كانت نسبة انتشار (HBV) 3.8% ونسبة انتشار (HCV) 7.4%.[1] وفي إيران كانت النّسب (HBV) 7% و(HCV) 7%.[9] وفي العراق كانت نسب الانتشار كالتّالي (HBV) 3.2% و(HCV) 4.3%.[10] وفي تركيا كانت نسبة انتشار (HCV) 12.7%.[11] في حين تعدّ نسبة انتشار (HCV) في عينة الدّراسة أقل من تلك المسجّلة في مصر حيث وصلت نسبة انتشار (HCV) 34.8%.[12] وفي دراسة أجريت في كوسوفو وصلت نسبة انتشار (HCV) 53%.[13]  إنّ التّحري عن الفيروس بالتّقنيات الجزيئيّة التي تكشف HBV-DNA  باستخدام Nested PCR مفيد للمرضى الذين لديهم اختبار أضداد المستضد اللبّي HB core Ab إيجابي والعيّنة سلبيّة لاختبار الكشف عن المستضد السطحي HBs-Ag وأضداد المستضد السطحي HBs Abs، حيث كانت نسبة انتشار HBV عند مرضى التّحال الدّموي في تونس  5.5% باستخدام التقنيات الجزيئيّة بينما ظهرت النّسبة 3.7% بالكشف عن أضداد الفيروس anti-HBc.[4] تُظهر دراستنا علاقة ذات دلالة إحصائية بين مدّة مداومة المريض على التّحال الدّموي والإصابة بفيروس التهاب الكبد C، وهذا يتفق مع دراسة في دمشق.[5] وفي حلب.[6] وفي كاميرون.[2] وفي السّودان حيث تبيّن أيضاً أن نقل الدّم عامل خطورة للإصابة بـ HCV كما أظهرت دراستنا.[8] ودراسة في إيران.[9]

لخاتمة   Conclusion

تُظهر هذه الدّراسة انتشاراً مرتفعاً لالتهاب الكبد الفيروسي C عند المرضى في مراكز التّحال الدّموي في دمشق، وتستدعي الحاجة الملحّة لتوظيف الإجراءات الوقائيّة ومتابعة الانضباط بها، إضافةً لضرورة تدريب وتأهيل الكادر الطبي ليكون مؤهّلاً في ضبط معدّلات انتشار الإصابة، وتقييم   مراكز التّحال الدّموي من حيث الالتزام بالإجراءات الوقائية لضبط العدوى. إضافةً لتقييم المرضى الذين يداومون على التّحال الدّموي ومتابعتهم وإجراء فحوص دوريّة لهم ممّا يُسهم في منع انتشار الإصابة.

المقترحات والتوصيات

• يوصى بإجراء اختبار روتيني لـ HBsAg لمرضى التّحال الدّموي وعزل المرضى ذوي الاختبار الإيجابي للمساهمة في ضبط انتشار العدوى.
• يُوصى بإجراء اختبارات روتينية لأضداد HCV عند قبول المريض لإجراء التّحال الدّموي وكل ستّة أشهر.
• إعطاء لقاح HBV لجميع المرضى المعرّضين للإصابة وأفراد الطاقم الطبي.
• يوصى بالالتزام بإجراءات التعقيم (تعقيم الأجهزة من الداخل والخارج، تعقيم الأسطح والمعدّات، وذلك لكل مريض)
• تدريب وتأهيل الكادر الطبي لاتخاذ الإجراءات المناسبة لضبط انتشار العدوى كالتعقيم الكافي للأجهزة والمعدّات والأسطح.

المراجع :

1. Al Zabadi, H., H. Rahal, and R. Fuqaha, Hepatitis B and C prevalence among hemodialysis patients in the West Bank hospitals, Palestine. BMC infectious diseases, 2015. 16(1): p. 41.
2. Halle, M.P., et al., Hepatitis B, hepatitis C, and human immune deficiency virus seroconversion positivity rates and their potential risk factors among patients on maintenance hemodialysis in Cameroon. Iranian journal of kidney diseases, 2016. 10(5): p. 304.
3. Abou Rached, A., et al., Incidence and prevalence of hepatitis B and hepatitis C viruses in hemodialysis patients in Lebanon. World Journal of Nephrology, 2016. 5(1): p. 101.
4. Kamal, I.M.A. and B.M. Mahdi, Seroprevalence occurrence of viral hepatitis and HIV among hemodialysis patients. Annals of medicine and surgery, 2018. 29: p. 1-4.
5. Othman, B. and F. Monem, Prevalence of antibodies to hepatitis C virus among hemodialysis patients in Damascus, Syria. Infection, 2001. 29(5): p. 262-265.
6. Assi, W.T., N. Moualla, and A.I. Ibrahim, Prevalence of hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infection among hemodialysis (HD) patients in Aleppo city, Syria. Research Journal of Pharmacy and Technology, 2017. 10(5): p. 1301-1304.
7. Almezgagi, M., et al., Prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus and associated risk factors among hemodialysis patients in Ibb city-Yemen. PSM Microbiol, 2020. 5(2): p. 32-40.
8. Abdalla, E.A., K.M. Shaaban, and I.M. Elkhidir, Prevalence and Risk Factors of HCV Infection among Haemodialysis Patients at Dialysis Centers in Khartoum State-Sudan.
9. Zahedi, M.J., et al., Seroprevalence of hepatitis viruses B, C, D and HIV infection among hemodialysis patients in Kerman Province, South-East Iran. Hepatitis monthly, 2012. 12(5): p. 339.
10. Ibrahim, N., Z.S.M. Saleem, and N.R. Hussein, The Prevalence of HIV, HCV, and HBV among hemodialysis patients attending Duhok Hemodialysis Center. International Journal of Infection, 2018. 5(1).
11. Çelik, N., et al., Hepatitis C prevalence in hemodialysis patients and the results of new antiviral therapy. Turk J Nephrol, 2019. 28(2): p. 103-8.
12. Kerollos, K.M.N., et al., Prevalence and seroconversion of hepatitis C among hemodialysis patients in Assiut governorate, Egypt. The Egyptian Journal of Internal Medicine, 2020. 32(1): p. 1-6.
13. Jakupi, X., et al., A very high prevalence of hepatitis C virus infection among patients undergoing hemodialysis in Kosovo: a nationwide study. BMC nephrology, 2018. 19(1): p. 304.