الملخص

خلفية البحث وهدفه: يحتلُّ سرطان القولون المرتبة الرابعة من حيث الوقوعات والوفيات المرتبطة بالسرطان في سورية، ومن المرجّح ارتفاع عدد الحالات المسجّلة سنويّاً. يمكن التنبؤ بإنذار المرض اعتماداً على جملةٍ من العوامل الجينية واللاجينية، وتكتسب العوامل اللاجينية (الديموغرافيّة والسّريريّة) أهميّةً خاصّة في البلدان محدودة الموارد نظراً لإمكانيّة تحريها وجمعها وتحليلها دون تكاليف إضافيّة. هدف هذا البحث إلى تقييم عددٍ من العوامل السريرية والديموغرافية وارتباطها بمحصّلات المرض لدى جمهرة من مرضى سرطان قولون سوريين مراجعين لمستشفى البيروني الجامعي في دمشق.

توصيف البحث وطرائقه: شملت دراستنا الحشديّة مرضى سرطان قولون مراجعين لوحدة أورام الهضم في مستشفى البيروني الجامعي. أُجريَت المقابلات مع المرضى بغية ملء الاستبانة الهادفة لجمع البيانات السريرية والديموغرافية والمعلومات ذات الصلة، واستُكمِلت البيانات بالعودة إلى السجّلات الطبية للمرضى. تمت متابعة المرضى لمدة 20 شهرًا جرت خلالها مراجعة سجلاتهم الطبية دوريّاً. حُللت البيانات إحصائيّاً باستخدام برمجيّة GraphPad Prism 10. 1. 0.

النتائج: ضمّت جمهرة الدراسة 82 مريض سرطان القولون، بلغ المتوسط الحسابيّ لأعمارهم (±SD) 54 عاماً (±10.3)، وشكّل الذكور نسبةً قدرها 53%. شُخّص 31 مريضاً (37.8%) بأعمار ≤50 عاماً، كان ثلثهم (n= 10) بأعمار ≤40 عاماً. أبلَغَ 59 مريضاً (72%) عن وجود قصةٍ عائلية للسرطان لأحد الأقارب من الدرجات الأولى والثانية والثالثة، وأبلَغَ 27 مريضاً (32.5%) عن وجود قصة عائلية لسرطان القولون. شُخّص 24% و44% من المرضى في المرحلتين المتقدّمتين الثالثة (III) والرابعة (IV)، على الترتيب، وبلغت نسبة المواتة 58% في هاتين المرحلتين وبنحو خمسة أضعاف بالمقارنة مع نسبة 12% لمرضى المرحلتين الأولى (I) والثانية (II) (p= 0.001). قارب وسيط البقيا 70 شهرًا لمرضى المرحلتين I وII مقابل 32 شهرًا لمرضى المرحلتين III وIV (p= 0.001). عانى 15 مريضاً (18.3%) من حدثيات وعائية خثرية أو نزفية، توفي 12 مريضاً منهم (80%) مقابل مواتة لم تتجاوز 41% في مجموعة المرضى الذين لم يطوّروا حدثيات مشابهة (p= 0.009). بلغ وسيط البقيا الإجماليّة لمرضى الحدثيات الخثرية أو النزفية 32 شهرًا مقابل 50 شهرًا للمجموعة التي لم تعانِ أي حدثية نزفٍ أو خثارٍ حتى آخر نقطة متابعة (p= 0.039).

الاستنتاجات: اتسمت الجمهرة المدروسة بمتوسطٍ حسابيٍّ لأعمار المرضى مقاربٍ لما هو عليه في الجمهرات العربية ومنخفضٍ نسبيّاً بالمقارنة مع الجمهرات الغربية. ارتبط كل من تأخر التشخيص وتطوير حدثياتٍ نزفية أو خثرية بسوء إنذار المرض متمثّلاً بانخفاض وسيط البقيا الإجمالية وارتفاع المواتة.

---

كلمات مفتاحية : السوريون، سرطان القولون، البقيا الإجمالية، المواتة، النكس, Syrian, Colon Cancer, Overall survival, Death, Recurrence

---

المقدمة Introduction

سرطانُ القولونِ والمستقيمِ داءٌ خبيثٌ متغاير، يبدأ بنموٍّ غير مضبوطٍ للخلايا التي تشكِّل بدءاً ناميةً صغيرةً تدعى سليلة polyp، تتطور عادةً لتشكل ورماً غديّاً حميداً adenoma. مع تراكمِ الطفراتِ يتحوّل الورمُ الغديُّ الحميدُ إلى سرطانة carcinoma (1,2) وتتطلب عمليةُ الاستحالة، ورم غدي حميد- سرطانة، مدةً قد تستغرق 10-15 عاماً تتراكمُ خلالها العديد من الطفرات التي تغيّر العمليّاتِ المفتاحيةَّ في الخلايا مثل النمو والتكاثر والعيوشيّة. (3)تعد النسبة الأكبر من سرطانات القولون سرطاناتٍ فردانيةً sporadic تنشأ نتيجة طفراتٍ جسديةٍ somatic mutations، بينما تنشأ قرابة 5-10% سرطاناتٍ موروثةً نتيجة طفراتٍ في الخط الإنتاشي germline mutations في جيناتٍ أبرزها جين APC الكابحة للورم، وجينات إصلاح عدم تطابق الدنا DNA MMR genes. (4) يملك نحو 25% من المرضى قصّةً عائليّةً لسرطان القولون مما يشير لتورط جيني غير معروف حتى تاريخه.  (5)

يصنّف سرطان القولون وفقاً لاختراقه لجدار القولون وانتشاره إلى خمس مراحل، ويكون قابلاً للعلاج في مراحله المبكرة، إذ يفوق معدّل البقيا 80% في المراحل 0 وI وII مقابل نسب دون الـ 10% في المرحلتين III وIV. (2) ويصنّف وفقاً لدرجة تمايز الورم إلى ثلاث درجات، وتكون الأورام ذات الدرجة الأولى الأفضل تمايزاً وإنذاراً. (6) تتسم بعض الأنماط النسيجية الفرعية لسرطان القولون بالعدوانية والغزو أبرزها النمط المخاطي mucinous والنمط الخاتمي أو الحلقي signet ring وترتبط عادةً بسوء إنذار المرض. (7)

يأتي السرطان في المرتبة الثالثة لمسبّبات الوفاة في سورية بعد الأمراض القلبية الوعائية وأمراض الجهاز التنفسيّ. وفقاً للسجل الوطني السوري للسرطانSyrian National Cancer Registry (SNCR) فقد تسبّب السرطان بوفاة 52 امرأة و76 رجلاً لكل 100000 فرد في عام 2009. حدّت الحرب التي نشبت في البلاد منذ عام 2011 من دقة الإحصاءات حول معدّلات الوقوع. غير أنَّ مسحاً أجراه مستشفى البيروني الجامعي عام 2020 قد أظهر ارتفاعاً في معدلات وقوعات السرطان في سورية. علماً أنَّ مستشفى البيروني الجامعي يُعدّ المركز الرئيس لعلاج السرطان في البلاد؛ إذ يتوافد إليه ما يقرب من ثُلثَي مرضى السرطان في سورية. (8)

وِفقًا لإحصائيات مستشفى البيروني الجامعي، يحتل سرطان القولون والمستقيم المرتبة الرابعة بين أكثر السرطانات تواتراً في المستشفى، (8) بما يتّسق مع إحصائيّات المرصد العالمي للسرطان GLOBOCAN 2022 على مستوى البلاد. كما أنه من المتوقع أن يتضاعف عدد الحالات المشخّصة سنويّاً في عام 2035. (9)

يسترعي الارتفاع المطّرد بوقوعات السرطان والمواتة المرتبطة به في ظل الصعوبات التي يواجهها القطاع الصحي المزيدَ من التحري للعواملِ المرتبطةِ بسيرورةِ المرضِ ومحصّلاته السريرية؛ مما قد يسهم في تحسين الواقع السريري للمرضى. في إطار بحثنا، لم نقع على أدبياتٍ توصّف سيرورة المرض ومحصلاته في جمهرة مرضى سرطان القولون السوريين. وقد هدَفْنا في هذه الدراسة إلى توصيفِ الخصائص الديموغرافية والسريريّة لعيّنةٍ من مرضى سرطان قولون مراجعين لمستشفى البيروني الجامعي، وقّيمنا محصّلاتهم السريرية متمثلةً بنسبة حدوث النكس والمواتة والبقيا الإجمالية، وارتباط هذه المحصلات السريرية بعواملَ عدّةٍ (مثل مرحلة الورم عند التشخيص ودرجة التمايز والموقع التشريحي للورم بالإضافة إلى الحَدَثيات الوعائية الخثرية والنزفية ووجود التاريخ العائلي للسرطان أو غيابه).

 

المواد والطرائق Materials and Methods

صُمّمِت هذه الدراسة لتكون حشديةً استباقيّة، تستهدف مرضى سرطان قولونٍ سوريين مراجعين لوحدة الأورام الهضمية في مستشفى البيروني الجامعي لتلقي العلاج. أجرينا مقابلاتٍ مع المرضى خلال الفترة الممتدة من حزيران عام 2022 وحتى شباط عام 2023؛ بغية ملء الاستبانة الهادفة لجمع البيانات الديموغرافية والمعلومات ذات الصلة، واستُكمِلَت البيانات بالعودة إلى السجلّات الطبيّة للمرضى. شملت معايير التضمين inclusion criteria؛ مرضى سرطان قولون من كلا الجنسين، تتراوح أعمارهم بين 30-70 عاماً، في حين تضمّنت معايير الاستبعاد exclusion criteria؛ المريضات الحوامل. تابعنا المرضى دوريًّا من خلال زيارة المستشفى ومراجعة سجلاتهم الطبية والاتصال بهم هاتفيًّا بشكلٍ دوريٍّ مدةً زمنية قدرها 20 شهرًا.

معايير تقييم المحصّلات السريريّة

صُنِّفت المحصّلات السريرية للمرضى من قِبَل الأطباء السريرين في مستشفى البيرونيّ الجامعي حتى آخر نقطة متابعة، بناءً على “معايير تقييم الاستجابة في الأورام الصلبة Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST)”. (10) حيث تُصنّف استجابة المرضى للتدابير العلاجية وفقًا لما جرى تبيانه في الجدول1. عُرِّفت البقيا الإجمالية overall survival (OS) بناءً على معايير المعهد الوطني للسرطان National Cancer Institute (NCI) بأنها الفترة الزمنية منذ تاريخ التشخيص وحتى الوفاة أو انتهاء المتابعة. (12). وعُرّف النكس وفقًا للجمعية الأمريكية للسرطان American Cancer Society بأنه عودة أيّة حدثيّة ورمية بعد تدبيرٍ علاجيٍّ شافٍ. (11). كذلك صُنّفت الخباثة بناءً على الموقع التشريحي للخباثة إلى سرطان القولون الأيمن (القولون الصاعد و/أو المستعرض)، وسرطان القولون الأيسر (القولون النازل و/أو السيني).

الدّراسةُ الإحصائيّة:

حُلّلت البيانات إحصائيًّا باستخدام برمجية GraphPad Prism 10.1.0، وُصِّفت المتغيّرات الفئوية بالتواتر n والنسبة المئوية%، واستخدم اختبار Chi-square test أو Fisher’s exact test لإيجاد الفروقات بين تلك المتغيرات، واستخدمنا منحنيات Kaplan-Meier لتقييم البقيا الإجمالية overall survival وطُبِّق اختبار Log Rank للمقارنة بين منحنيات البقيا للمجموعات المدروسة. تم التعبير عن البيانات المستمرة الموزّعة توزعًا طبيعيًّا بالمتوسط الحسابي ±الانحراف المعياري standard deviation (SD).

النتائج Results

الخصائص الديموغرافيّة:

ضمت جمهرة الدراسة 82 مريض سرطان قولون، تراوحت أعمارهم بين 31 و70 عاماً، وبلغ المتوسط الحسابيّ لأعمار كامل الجمهرة (±SD) 54 عاما (±10.3). لم يكن هناك فارق يعتد به إحصائيّاً بين المتوسط الحسابي ±SD لأعمار الذكور (1± 53.9) والمتوسط الحسابي ±SD لأعمار الإناث (54.92.3± ) حيث p=0.984. شُخّص 31 مريضاً (37.8%) بعمر ≤50 عاماً، وكان 10 مرضى من هؤلاء (أي 12.2% من مجمل جمهرة الدراسة) بأعمار<40 عاماً. بلغ عدد المدخنين 30 مريضاً (36.6%)، وكانت النسبة المئوية للذكور المدخنين ضعف نسبة الإناث المدخنات (24.4% مقابل 12.2%، على الترتيب) دون وجود دلالةٍ إحصائيةٍ للفارق (p= 0.114). أبلَغَ 59 مريضاً (72%) عن وجود قصةٍ عائليّةٍ للسرطان بأنواعه المختلفة لدى أقارب الدرجات الأولى والثانية والثالثة توزعت على النحو المُبيّن في الجدول 2.

خصائص الخباثة:

كانت النسبة المئوية لمرضى سرطان القولون الأيسر أعلى      بالمقارنة مع مرضى سرطان القولون الأيمن (58.5% مقابل 41.5%، على الترتيب). توزّع المرضى وفقًا لمرحلة الورم stage عند التشخيص على النحو التالي: المرحلة الأولى (I) مريضان (2.4%)، المرحلة الثانية (II) 23 مريضاً (28%)، المرحلة الثالثة (III) 20 مريضاً (24%) والمرحلة الرابعة (IV) 36 مريضاً (44%). كانت النسبة الأكبر من المرضى ذوي أورام متوسطة التمايز يليها المرضى ذوي الأورام ضعيفة التمايز، بينما كانت النسبة الأقل للمرضى ذوي الأورام جيدة التمايز (61% و30% و9%).

على الترتيب. خضع 70 مريضاً (85%) لاستئصالٍ جراحيّ، وتلقى معظم المرضى (98.7%) علاجاً كيميائيّاً، وخضع أكثر من نصف المرضى (53.7%) لعلاجٍ مناعيّ، بالمقابل خضع 3 مرضى فقط (3.7%) للعلاج الشعاعي. حدث النكس لدى 26 مريضاً (31.7%). (الجدول 3).

ارتباط متثابتات الدراسة مع النكس:

ارتباط الموقع التشريحي للورم مع حدوث النكس

كانت النسبة المئوية للناكسين من مرضى سرطان القولون الأيسر 54.5% (n= 12) أعلى بالمقارنة مع أقرانهم المُشخّصين بسرطان القولون الأيمن 38% (n= 8)، لكن افتقر هذا الفارق للدلالة الإحصائية (p= 0.36).

ارتباط القصّة العائلية للسرطان مع النكس

لدى تصنيف المرضى بناءً على وجود القصة العائلية للسرطان بأنواعه المختلفة أو غيابها. كانت نسبة حدوث النكس أعلى في مجموعة المرضى الذين يملكون قصّة عائليّةً لأيّة خباثةٍ بالمقارنة مع المجموعة الثانية (33.9% مقابل 26%، على الترتيب)، غير أنَّ الفارقَ لم يكن ذا دلالةٍ إحصائيّة (p= 0.140). لدى تخصيص القصة العائلية في أقارب الدرجة الأولى، كانت نسبة الناكسين ممّن يملكون قصّة عائلية أعلى بالمقارنة مع المرضى الذين ليس لديهم أقارب من الدرجة الأولى مصابينَ بأيّة خباثة (39.5% مقابل 23%، على الترتيب)، ولكن دون وجود فارقٍ ذي دلالةٍ إحصائيّة (p= 0.154).

لدى تحرِّينا وجود علاقة بين القصّة العائليّة لسرطان القولون على وجه الخصوص ونسبة حدوث النكس، تبيّن عدم وجود فارق في نسبة النكس بين المجموعتين وهي 34% مقابل 30% في حالة وجود قصّة عائليَّة أو غيابها على الترتيب، دون وجود دلالةٍ إحصائيّةٍ للفارق (p= 0.799). وكانت نسبة حدوث النكس شبه متطابقة؛ 33% و31% في حالتَي وجود القصة العائلية لسرطان القولون لدى أقارب الدرجة الأولى وغيابها على الترتيب (p> 0.999).

ارتباط سرعة التشخيص بعد بدء ظهور الأعراض مع النكس

بلغت نسبة الناكسين بين المرضى الذين شُخِّصوا خلال فترةٍ أقصر من أربعة أشهر من بدء ظهور الأعراض 34.6% في حين قاربت النسبة الضعف (62.5%) بين المرضى الذين شخّصوا عقب مرور فترةٍ أطول على بدء الأعراض، غير أنَّ الفارق كان دون قيمة الدلالة الإحصائية (p= 0.113).

 

ارتباط متثابتتات الدراسة مع المواتة:

ارتباط مرحلة الورم عند التشخيص مع المواتة

صُنّف مرضى الدراسة إلى مجموعتين وفقاً لمرحلة الورم عند التشخيص، حيث ضمّت المجموعة الأولى المرضى الذين شخِّصوا في المرحلتين I وII، في حين شملت المجموعة الثانية المرضى الذين شخّصوا في المرحلتين III وIV.

تبيّن أنّ نسبة المواتة بين المرضى المشخّصين في المرحلتين I وII كانت نحو 12% (n= 3)، في حين بلغت هذه النسبة قرابة الخمسة أضعاف 59% (n= 35) بين المرضى المشخّصين في المرحلتين III وIV، بفارق معتدٍّ به إحصائيًّا (p= 0.001). احتفظ الفارق بالدلالة الإحصائية لدى تقسيم المرضى على مجموعتين؛ ضمّت المجموعة الأولى المرضى المشخّصين في المراحل الثلاثة الأولى مقابل المجموعة الثانية التي اقتصرت على المرضى المُشخّصين في المرحلة IV، حيث كانت المواتة في المجموعة الأولى والثانية 35% و63%، على الترتيب (p= 0.021). وكان التشخيص في المرحلة IV منبئاً بزيادة احتمالية المواتة بمقدار ثلاثة أضعاف (OR=2.97, 95% CI [1.2, 7.3], p=0.01).

ارتباط درجة تمايز الورم مع المواتة

بلغت المواتة بين المرضى ذوي الأورام متوسطة إلى جيدة التمايز 41% مقابل نسبة أعلى وصلت إلى 62% في مجموعة المرضى ذوي الأورام ضعيفة التمايز، لكن دون وجود دلالةٍ إحصائيّةٍ للفارق (p= 0.123).

ارتباط الحدثيات الوعائية الخثرية والنزفية مع المواتة

قاربت المواتة في مجموعة المرضى الذين عانوا من حدثيات وعائية خثرية أو نزفية الضعف مقارنةً بالمجموعة الثانية من المرضى الذين لم يطوّروا تلك الحدثيات (80% مقابل 41%، على الترتيب) بفارقٍ معتدٍّ به إحصائيّاً p= 0.009) ( الشكل1. كذلك بيّنت النتائج احتماليّة أعلى للمواتة بمقدار يقارب الستّة أضعاف لدى المرضى الذين عانوا من حدثيّات وعائية خثرية أو نزفية مقارنة بنظرائهم الذين لم يسجّلوا حدثيات مشابهة (OR= 5.92, 95% CI [1.5, 22.9], p= 0.01)

ارتباط متثابتات الدراسة مع البقيا الإجمالية:

بلغ وسيط البقيا الإجمالية (OS) لمجمل جمهرة الدراسة 38 شهرًا. تحرينا تأثير العوامل المختلفة في وسيط البقيا الإجمالية overall survival (OS)  لجمهرة الدراسة.

تأثير مرحلة الورم عند التشخيص في البقيا الإجمالية

فاق وسيط البقيا الإجمالية لمجموعة المرضى المُشَخّصين في المرحلتين I و IIالضعف بالمقارنة مع مجموعة المرضى المشخصين في المرحلتين III و IV(70 شهراً أي نحو ستة أعوام مقابل 32 شهرًا أي أقل من ثلاثة أعوام، على الترتيب)، بفارقٍ معتدٍّ به إحصائيّاً (p=0.001). لدى تخصيص المرضى المُشَخّصين في المرحلةIV ، فقد تبيّن أن وسيط البقيا الإجماليّة عامان ونصف مقابل أربعة أعوام ونصف لمجموعة المرضى المشخصين في المراحل الثلاثة الأولى، بفارقٍ معتدٍّ به إحصائيّاً (p= 0.001).  الشكل 2.

تأثير درجة الورم في البقيا الإجمالية

بلغ وسيط البقيا الإجمالية للمرضى ذوي الأورام متوسطة إلى جيّدة التمايز 40 شهرًا مقابل 32 شهراً للمرضى ذوي الأورام ضعيفة التمايز، ولكن دون وجود دلالةٍ إحصائيّةٍ للفارق (p= 0.23).

تأثير الحدثيات الوعائيّة الخثرية والنزفية على البقيا الإجمالية

بلغ وسيط البقيا الإجمالية للمرضى الذين عانوا من حدثيات خثرية أو نزفية 32 شهرًا مقابل 50 شهرًا للمرضى الذين لم يسجّلوا هذا النوع من الحدثيات، أي بفارق عام ونصف بين المجموعتين، وذي دلالة إحصائيّة (p= 0.039). الشكل 2.

تأثير وجود القصة العائلية لسرطان القولون على البقيا الإجمالية

بلغ وسيط البقيا الإجمالية للمرضى الذين يملكون قصةً عائليّةً لسرطان القولون لأحد أقارب الدرجة الأولى 53 شهرًا مقابل 35 شهراً للمرضى ممن ليس لديهم أقارب من الدرجة الأولى مُشخّصين بسرطان القولون، غير أنّ الفارق كان غير ذي دلالة إحصائية (p= 0.30). لدى اشتمال جميع درجات القربى، بلغ وسيط البقيا للمرضى ذوي القصة العائلية مقابل المرضى الذين ليس لديهم قصة عائلية لسرطان القولون 50 شهرًا مقابل 32 شهرًا، على الترتيب. لكن الفارق كان أيضاً غير ذي دلالةٍ إحصائية (p=0.079).

 

ارتباط الحدثيّات الوعائية الخثرية والنزفية مع مرحلة الورم عند التشخيص:

اقتصرت الحدثيات الوعائية الخثرية أو النزفية في مجموعة المرضى المشخّصين في المراحل المتقدمة (33% شخصوا في المرحلة III و67% شخّصوا في المرحلة IV)، ولم تسجل هذه الحدثيات في أيٍّ من المرضى المشخّصين في المرحلتين I وII، وكان الفارق معتدّاً به إحصائيًّا (p= 0.008).

 

الأهمية الإنذارية للموقع التشريحي للورم:

تأثير الموقع التشريحي للورم على مرحلة الورم عند التشخيص

شُخِّص نحو 76% من مرضى سرطان القولون الأيمن ونحو 70% من مرضى سرطان القولون الأيسر في المرحلتين III وIV، دون وجود دلالة إحصائية للفارق (p= 0.616).

تأثير الموقع التشريحي على النمط النسيجي الفرعي للورم

شكّلت الأنماط النسيجية الغازية (المخاطي والخاتمي) نسبةً قدرها 26% في مجموعة مرضى سرطان القولون الأيمن ونحو 19% في مجموعة مرضى سرطان القولون الأيسر. بفارقٍ غير معتدٍّ به إحصائيًّا (p= 0.578).

تأثير الموقع التشريحي للورم على المحصّلات السريرية

توزّع مرضى سرطان القولون الأيمن مقابل مرضى سرطان القولون الأيسر وفقًا للمحصلات السريرية للمرض على النحو التالي؛ حقّق 6% مقابل 18% استجابة كاملة للعلاج، وترقى المرض لدى 41% مقابل 34% وتوفي 53% مقابل 48% من المرضى، على الترتيب، ودون وجودٍ لفارق بين المجموعتين ذي دلالةٍ إحصائيّة (p= 0.313). بلغ وسيط البقيا الإجماليّة 35 شهرًا مقابل 42 شهرًا لدى مرضى سرطان القولون الأيمن والأيسر، على الترتيب، دون وجود فارقٍ ذي دلالة إحصائيّة (p= 0.727).

 

المناقشة Discussion

يعد سرطان القولون من مسببّات الوفاة الرئيسة على المستويين العالمي والمحلي. (13,14) شهد العقد الماضي ازديادًا ملحوظًا في وقوعات سرطان القولون والمستقيم والمواتة المرتبطة به في العالم العربي، وقد عُزِي هذا الارتفاع إلى العديد من العوامل كان أبرزها ارتفاع معدل البدانة بين العرب، وقلة النشاط الجسدي، والتدخين وضغوط الحياة العملية المجهدة، والعادات الغذائية غير الصحية، متآزرةً مع المؤهبات الجينية للسرطان. (15) من جانبٍ آخر، قد يشير الارتفاع في عدد الحالات المشخّصة سنويًّا ولو جزئيًّا إلى الإقبال المتزايد على إجراء الاختبارات والفحوص المعتمدة في المسح screening مثل التنظير الهضمي وفحص الدم الخفي في البراز، إضافةً إلى الوعي الأكبر بالأعراض لدى العرب مقارنةً بالعقود الماضية.

يمكننا القول أنّ السمة الرئيسة للسرطان هي التعقيد والتغايرية، ولكون أحد منابع هذه التغايرية هو التركيب الجينومي متبوعاً بالعوامل البيئية المحيطة، كان من الضروري أن نكوّن صورةً عن حالة المرض وسريرياته ومحصّلاته لدى مرضى سرطان القولون السوريين تأسيساً لبحوث مستقبليّة أكثر شمولية.

خفضّت الإرشادات العالمية العمر الموصى به للبدء بإجراء الفحوص الدورية من 50 إلى 45 عاماً للأصحاء الذين لديهم أهبة متوسطة للإصابة بالمرض، مع التنويه إلى ضرورة البدء بالفحص بعمر أقل من 45 عند من يملكون أهبة أعلى للإصابة. تم إجراء هذا التعديل بعد ملاحظة أنّ أكثر من 10% من المرضى يُشخّصون بأعمار أقل من 50 عاماً. (16) أظهرت نتائجنا انخفاضاً في متوسط الأعمار عند التشخيص لدى مرضى الدراسة مقارنة بمتوسط الأعمار المسجّل عالميّاً والمقدّر بنحو 70 عاماً (15,17) وكذلك ارتفاع نسبة المرضى المشخصين بأعمار أصغر من 50 و40 عاماً، حيث تجاوزت النسبة ثلث المرضى في عينتنا. تتوافق هذه الملاحظات مع نتائج عدد من الدراسات المشابهة في جمهرات عربية حول انخفاض متوسط الأعمار عند تشخيص سرطان القولون والمستقيم عن متوسط الأعمار المسجّل عالميّاً وارتفاع نسبة المرضى المشخصين بأعمار أصغر أو تساوي 50 عاماً و40 عاماً مثل الإمارات العربية المتحدة )متوسط الأعمار عند التشخيص 46.6 عاماً) والسعودية (متوسط الأعمار عند التشخيص 55 عاماً و37% من المرضى شُخصوا بأعمار ≤50) وعُمان (متوسط الأعمار 56 عاماً و39.5% شُخِّصوا بأعمار ≤50 عاماً منهم 20.4% بأعمار≤40) ومصر (متوسط الأعمار 52.7 عاماً). (7,18–21) يمكننا أن نعزو ذلك إلى التركيبة السكانية لهذه الدول والتي يشكل العرب غالبيّتها. تعد هذه الملاحظة جديرة بالاهتمام لوضع إرشادات من قِبَل المنظومات الصحية في البلدان العربية تتعلق بالعمر الموصى به لبدء الفحوص الدورية عند الأصحاء العرب سيّما ذوي الأهبة المتوسطة والمرتفعة.

لوحظ ارتفاع نسبة المرضى ذوي القصّةً العائليّةً للخباثات الصلبة في عينتنا حيث قاربت ثلاثة أرباع المرضى. بالإضافة إلى إبلاغ ثلث المرضى عن وجود قصةٍ عائليّةٍ لسرطان القولون ونحو ربعهم عن وجود قصّة عائلية لسرطان الثدي. قد تشير هذه النتائج إلى تورط جينات موروثة مولدة للورم مشتركة بين سرطانات القولون والثدي لم يتم تحديدها حتى تاريخه. بالمقابل أظهرت مراجعةٌ منهجيةٌ وتحليلٌ تلوي عدم وجود ارتباطٍ بين وجود قصةٍ عائلية لسرطان الثدي وارتفاع خطر الإصابة بسرطان القولون. (22) مع ذلك، نعتقد أنَّ ملاحظتنا جديرة بالاهتمام والتحري في جمهراتٍ أكبر من المرضى السوريين لتأكيد أو نفي هذا الارتباط بناءً على مزيدٍ من المعطيات تشمل التنميط الجيني للعائلات ذات الأفراد المصابين بأحد أو كلا نوعي السرطان.

تُبرِز هذه الملاحظة أيضاً أهمية المسوحات الدورية للأفراد الذين يملكون قصةً عائليّةً للسرطان ومن لديهم أهبة عالية لتطوير المرض، سيّما وأنَّ تحول السلائل أو الورم الغدي الحميد إلى سرطان القولون يحتاج ما لا يقل عن عشرِ سنوات؛ مما يعني وجود فرصةٍ وافرة لتحريه إما في مرحلة السلائل أو الورم الحميد وإزالتها وبالتالي تجنب تطور الآفة السرطانية الخبيثة أو حتى اكتشاف السرطان في المراحل المبكرة بغية تحسين إنذار المرض. (3) تتجلى الحاجة للمسوحات الدورية عند ملاحظة أنّ أكثر من ثلثي المرضى في دراستنا قد شُخِّصوا في مراحل متقدمة من المرض، وقاربت نسبة المرضى المشخصين في المرحلة الرابعة النصف، وهي المرحلة التي تصبح عندها التداخلات العلاجية تلطيفيةً لا شافية. من المعروف ارتباط التشخيص في المراحل المتقدمة من السرطان بسوء إنذار المرض. (23) تَمثَّلَ ذلك في دراستنا بانخفاض البقيا الإجمالية إلى عامين ونصف للمراحل المتقدمة مقارنةً بما يقرب الستة أعوام في المرحلتين الأولى والثانية، إضافة إلى زيادة احتمالية المواتة ثلاثة اضعاف عند تشخيص الورم في المرحلة الرابعة. وقد أبلغت الدراسات المختلفة من الدول العربية عن ارتفاع نسبة المرضى المشخّصين في المرحلتين الثالثة والرابعة من سرطان القولون؛ وقد عُزِي ذلك إلى تجاهل المرضى للأعراض المبكرة نتيجة لعدم نوعيّتها للسرطان، إضافةً إلى التشخيص الخاطئ للمرض في بعض الأحيان من قِبَل مقدمي الرعاية الصحيّة. (15) كما نعتقد أنَّ تداعيات العقوبات الاقتصادية التي تحدّ من قدرة المرضى على الوصول إلى الرعاية الصحية المناسبة في الوقت المناسب قد أسهمت في تأخر التشخيص لدى بعض المرضى في دراستنا.

يرتبط سرطان القولون الأيسر عادةً بإنذار أفضل من سرطان القولون الأيمن، ويفسّر ذلك عادةً باختلافات تشريحية وجزيئية حيث تكون معدلات الطفرات المولدة للورم أعلى في سرطان القولون الأيمن، بالإضافة إلى الحاجة للخضوع لتخديرٍ جهازيٍّ لدى إجراء تنظير القولون الأيمن، مما يحد من إقبال المرضى على إجراء التنظير. من الجدير ذكره أنّ سرطان القولون الأيمن يتظاهر عادةً بتواتر أعلى للأنماط النسيجية الغازية ضعيفة التمايز أبرزها النمط المخاطي والنمط الخاتمي مقارنةً بسرطان القولون الأيسر الذي يكون عادةً جيّد التمايز. (24) في دراستنا، كانت محصلات المرض والبقيا الإجمالية متقاربة بين الموقعين، قد يعود ذلك إلى تقارب تواتر الأنماط النسيجية الغازية بين الموقعين من جهة وإلى تشابه التوزع وفقاً لمرحلة الورم عند التشخيص، حيث لم نجد ارتباطاً بين سرطان القولون الأيمن وتأخّر التشخيص. قد يُعزى ذلك إلى تحسّن تشخيص سرطان القولون الأيمن في سورية. ارتبطت الحدثيات الوعائية الخثرية والنزفية بسوء إنذار المرض مُتَمَثَّلاً بارتفاع نسبة المواتة وانخفاض البقيا الإجمالية (OS). قد يُفسّر ذلك من جهة بارتباط الحدثيات النزفية بالمراحل المتقدمة من المرض المرتبطة بحد ذاتها بارتفاع نسبة المواتة وانخفاض البقيا، ومن جهة أخرى فإن الحدثيات الوعائية تتطلب إيقاف العلاج المضاد للسرطان لحين تجاوزها مما قد يسهم في مفاقمة الحالة السريرية المتعلقة بالسرطان.

تتضارب النتائج حول تأثير وجود قصة عائلية للسرطان على إنذار المرض. في الواقع، تدعم العديد من الدراسات ارتباط وجود قصةٍ عائليّةٍ لسرطان القولون سيّما لدى أقارب الدرجة الأولى مع تحسّن البقيا الإجمالية، أي بمحصلات أفضل للمرض، دون وجود تفسيرٍ كامل لهذا الارتباط، الذي قد يعزى إلى أسباب جينية غير محددة بشكل كاملٍ حتى الآن، وأسباب أخرى تتعلق بتحسين الأفراد لنمط حياتهم عند إصابة أحد أفراد عائلاتهم بالسرطان كإيقاف أو تقليل معدل التدخين، وممارسة التمارين الرياضية وإجراء البعض للفحوصات الطبية دوريًّا.  (25) بالمقابل، أظهرت دراساتٌ أخرى تأثيراً سلبيّاً لوجود قصة عائلية للسرطان على إنذار المرض (26) وأخرى لم تجد ارتباطاً (27).  تظهر نتائجنا عدم وجود ارتباط بين القصة العائلية للسرطان وبين تحسن البقيا الإجمالية وحدوث النكس. نعتقد أنَّ صغر حجم العينة والمحدودية الزمنية قد حالا دون تجلّي العديد من الارتباطات في الجمهرة المدروسة.

 

الاستنتاجات Conclusions

اتّسمت جمهرة دراستنا من مرضى سرطان القولون السوريين بانخفاض متوسط الأعمار عند التشخيص، وارتفاع نسبة المرضى الذين لديهم قصةٌ عائليّةٌ للسرطان ونسبة المرضى المشخّصين بمراحل متقدمة. كان التشخيص بمراحل متقدمة والحدثيات الوعائية الخثرية والنزفية العاملان الرئيسان المؤثران في زيادة نسب المواتة وانخفاض البقيا الإجمالية.

تُبرِز نتائجنا أهمية إجراء برامج مسحية لسرطان القولون لدى المرضى ذوي الاختطار المتوسط والمرتفع، مع الأخذ بعين الاعتبار بدء إجراء الفحوص الدورية للمرضى ذوي الأهبة العالية بعمر أصغر من 40 عاماً. حال صِغر حجم العينة والمحدودية الزمنية للدراسة دون تأكيد أو نفي العديد من الارتباطات بين العوامل المدروسة، وعليه نوصي بإجراء دراسات محاكية على جمهراتٍ أكبر من مرضى سرطان القولون ولفترة متابعة أطول.

قائمة الاختصارات List of abbreviations

المصطلح المقابل	الاختصار
Adenomatous Polyposis Coli	APC
Mismatch Repair Genes	MMR Genes
Syrian National Cancer Registry	SNCR
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors	RECIST
Complete Response	CR
Partial Response	PR
Progressive Disease	PD
Stable Disease	SD
Overall Survival	OS
National Cancer Institute	NCI
Standard Deviation	SD

 

الموافقة الأخلاقية والموافقة على المشاركة Ethics approval and consent to participate

حاز هذا البحث على الموافقة الأخلاقية من قبل لجنة الأخلاقيات الحيوية في كلية الصيدلة بتاريخ 2022/1/4. ضُمنت الجمهرة المدروسة في البحث بعد الحصول على موافقتهم المستنيرة.

 

تضارب المصالح Conflict of interests

يُقرّ جميع الباحثين المشاركين في هذا البحث بعدم وجود تضارب في المصالح فيما بينهم.

 

التمويل Funding

مُوّل هذا البحث جزئياً من قبل جامعة دمشق وتحملت الباحثة جميع التكاليف الأخرى.

 

مساهمات المؤلفين Authors’ contributions

تم تصميم البحث من قبل الدكتور مجد الجمالي والدكتورة لمى يوسف والدكتور رائد أبو حرب، وقامت يسرى الناصر بجمع البيانات والتّحليل الإحصائيّ، وشارك كلّ الباحثين في تفسير النّتائج وكتابة وصياغة مخطوطة البحث وقراءة المخطوطة النّهائيّة والموافقة عليها.

المراجع :

1. Kasi A, Handa S, Bhatti S, Umar S, Bansal A, Sun W. Molecular Pathogenesis and Classification of Colorectal Carcinoma. Curr Colorectal Cancer Rep. 2020 Oct;16(5):97–106.
2. Alrushaid N, Khan FA, Al-Suhaimi E, Elaissari A. Progress and Perspectives in Colon Cancer Pathology, Diagnosis, and Treatments. Diseases. 2023 Oct 24;11(4):148.
3. Hossain MdS, Karuniawati H, Jairoun AA, Urbi Z, Ooi DJ, John A, et al. Colorectal Cancer: A Review of Carcinogenesis, Global Epidemiology, Current Challenges, Risk Factors, Preventive and Treatment Strategies. Cancers. 2022 Mar 29;14(7):1732.
4. Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®) – NCI [Internet]. 2024 [cited 2024 Dec 5]. Available from: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq
5. Yamagishi H, Kuroda H, Imai Y, Hiraishi H. Molecular pathogenesis of sporadic colorectal cancers. Chin J Cancer. 2016 Dec;35(1):4.
6. Briggs NL, Ton M, Malen RC, Reedy AM, Cohen SA, Phipps AI, et al. Colorectal cancer pre-diagnostic symptoms are associated with anatomic cancer site. BMC Gastroenterol. 2024 Feb 6;24(1):65.
7. El-Bolkainy TN, El-Din NHA. A Comparative Study of Rectal and Colonic Carcinoma: Demographic, Pathologic and TNM Staging Analysis.
8. Manachi M, Chatty E, Sulaiman S, Fahed Z. General Oncology Care in Syria. In: Al-Shamsi HO, Abu-Gheida IH, Iqbal F, Al-Awadhi A, editors. Cancer in the Arab World [Internet]. Singapore: Springer Singapore; 2022 [cited 2024 Nov 14]. p. 265–84. Available from: https://link.springer.com/10.1007/978-981-16-7945-2_17
9. Cancer Tomorrow [Internet]. [cited 2024 Nov 14]. Available from: https://gco.iarc.who.int/today/
10. Llewelyn R. Radiopaedia. [cited 2024 Dec 2]. Response evaluation criteria in solid tumors | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Available from: https://radiopaedia.org/articles/response-evaluation-criteria-in-solid-tumours
11. Definition of overall survival – NCI Dictionary of Cancer Terms – NCI [Internet]. 2011 [cited 2024 Dec 3]. Available from: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/overall-survival
12. Cancer Recurrence | Types of Recurrence [Internet]. [cited 2024 Dec 5]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/survivorship/long-term-health-concerns/recurrence/what-is-cancer-recurrence.html
13. Cancer Today [Internet]. [cited 2024 Nov 16]. Available from: https://gco.iarc.who.int/today/
14. Yan L, Shi J, Zhu J. Cellular and molecular events in colorectal cancer: biological mechanisms, cell death pathways, drug resistance and signalling network interactions. Discov Oncol. 2024 Jul 20;15(1):294.
15. Al-Shamsi HO, Abu-Gheida IH, Iqbal F, Al-Awadhi A, editors. Cancer in the Arab World [Internet]. Singapore: Springer Singapore; 2022 [cited 2024 Nov 17]. Available from: https://link.springer.com/10.1007/978-981-16-7945-2
16. New USPSTF Guidelines for Colorectal Cancer Screening: Statement from Michael Sapienza, CEO of the Colorectal Cancer Alliance | Colorectal Cancer Alliance [Internet]. 2021 [cited 2024 Nov 17]. Available from: https://colorectalcancer.org/article/new-uspstf-guidelines-colorectal-cancer-screening-statement-michael-sapienza-ceo-colorectal
17. Verywell Health [Internet]. [cited 2024 Dec 6]. How Long Can I Live if I Get Colon Cancer? Available from: https://www.verywellhealth.com/colon-cancer-prognosis-survival-rate-life-expectancy-5093897
18. Awad H, Abu-Shanab A, Hammad N, Atallah A, Abdulattif M. Demographic features of patients with colorectal carcinoma based on 14 years of experience at Jordan University Hospital. Ann Saudi Med. 2018 Nov;38(6):427–32.
19. Kumar S, Burney IA, Zahid KF, Souza PCD, Belushi MA, Mufti TD, et al. Colorectal Cancer Patient Characteristics, Treatment and Survival in Oman – a Single Center Study. Asian Pac J Cancer Prev. 2015 Jul 13;16(12):4853–8.
20. Al-Shamsi SR, Bener A, Al-Sharhan M, Al-Mansoor TM, Azab IA, Rashed A, et al. Clinicopathological pattern of colorectal cancer in the United Arab Emirates. Saudi Med J. 2003 May;24(5):518–22.
21. Aljebreen A. Clinico-pathological patterns of colorectal cancer in Saudi Arabia: Younger with an advanced stage presentation. Saudi J Gastroenterol. 2007;13(2):84.
22. Keivanlou MH, Amini-Salehi E, Joukar F, Letafatkar N, Habibi A, Norouzi N, et al. Family history of cancer as a potential risk factor for colorectal cancer in EMRO countries: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023 Oct 14;13(1):17457.
23. Sudo M, Furuya S, Shimizu H, Nakata Y, Iino H, Shiraishi K, et al. Long-term outcomes after surgical resection in patients with stage IV colorectal cancer: a retrospective study of 129 patients at a single institution. World J Surg Oncol. 2019 Dec;17(1):56.
24. Asghari-Jafarabadi M, Wilkins S, Plazzer JP, Yap R, McMurrick PJ. Prognostic factors and survival disparities in right-sided versus left-sided colon cancer. Sci Rep. 2024 May 29;14(1):12306.
25. Li P, Li S, Chen J, Shao L, Lu X, Cai J. Association between family history and prognosis of patients with colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Transl Cancer Res. 2022 Jan;11(1):124–33.
26. Bass AJ, Meyerhardt JA, Chan JA, Giovannucci EL, Fuchs CS. Family history and survival after colorectal cancer diagnosis. Cancer. 2008 Mar 15;112(6):1222–9.
27. Phipps AI, Ahnen DJ, Campbell PT, Win AK, Jenkins MA, Lindor NM, et al. Family History of Colorectal Cancer Is Not Associated with Colorectal Cancer Survival Regardless of Microsatellite Instability Status. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 Aug 1;23(8):1700–4.