الملخص

خلفية البحث وهدفه: يعد داء الجيارديات المزمن أحد الأسباب المؤدية إلى سوء الامتصاص عند الأطفال، مما يسبب فقر دم وتأخر النمو، ويزداد الأمر سوءاً لدى الأطفال المصابين بالداء الزلاقي. يهدف هذا البحث إلى تقييم معدل انتشار داء الجيارديات المزمن لدى الأطفال المصابين بالداء الزلاقي.

المواد والطرائق: شملت الدراسة 100 طفل مصاب بالداء الزلاقي. تم أخذ ثلاث عينات براز من كل طفل، بفاصل يومين إلى ثلاثة أيام بين كل عينة، وذلك لتأكيد الإصابة بداء الجيارديات المزمن.ثم تم تقسيم الأطفال وفق مدة التشخيص بالداء الزلاقي إلى ثلاث مجموعات:

المجموعة الأولى: أطفال مشخصون حديثا (لم يمض على تشخيصهم أكثر من 6 أشهر)، المجموعة الثانية: أطفال مشخصون خلال فترة تراوحت بين 6 أشهر وعام، المجموعة الثالثة: أطفال مشخصون بالداء الزلاقي منذ أكثر من عام.

النتائج: بلغت نسبة انتشار داء الجيارديات المزمن 20% من مجموع عينة البحث. ولوحظ ارتفاع ذو دلالة إحصائية في معدل الإصابة بالطفيلي لدى الأطفال الذين مضى على تشخيصهم بالداء الزلاقي أكثر من عام، حيث بلغت قيمة p= 0.001

الاستنتاجات: أظهرت دراستنا الحالية وجود انتشار ملحوظ لداء الجيارديات المزمن لدى الأطفال المصابين بالداء الزلاقي. كما تبين أن معدل الإصابة بطفيلي الجيارديا تزداد مع ازدياد مدة إصابة الطفل بالداء الزلاقي.

---

كلمات مفتاحية : داء الجيارديات المزمن، الداء الزلاقي، تاريخ التشخيص بالداء الزلاقي، فحص مجهري مباشر , Chronic giardiasis, celiac disease, duration of celiac disease diagnosis, direct microscopic examination

---

المقدمة Introduction

يعد طفيلي الجيارديا من الأوالي واسعة الانتشار، وخصوصاً في الدول النامية، نظراً لسهولة انتقاله عبر تناول الأطعمة وشرب المياه الملوثة بأكياس الطفيلي، والتي تمتاز بقدرتها على مقاومة عمليات التطهير. (1)

يتواجد الطفيلي في شكلين رئيسيين:

-1الشكل الكيسي: يتميز بوجود أربع نوى، وتتراوح أبعاده بين 10-7 ميكرومتر،كما يمتلك جداراً مضاعفاً، ويعد الشكل المعدي للطفيلي.

-2الشكل الإعاشي: وهو الشكل الممرض،و يتميز بوجود أربعة أزواج من السياط ونواتين متناظرتين، تتراوح أبعاده بين 12-15 ميكرومتر. (2)

ينتقل الطفيلي بالطريق البرازي -الفموي من خلال تناول الأطعمة أو شرب المياه الملوثة بأكياس الجيارديا. (3)

دورة الحياة:

تبدأ دورة الحياة عند ابتلاع أكياس الطفيلي، الذي يستطيع مقاومة حموضة المعدة. تسبب الحموضة ضعفاً في جدار الكيس، وبمجرد وصوله إلى الأمعاء الدقيقة ينفتح جدار الكيس مطلقاً اثنتين من الأتاريف، التي تتكاثر بالانشطار الثنائي. وعند انتقال هذه الأتاريف إلى القولون، تتحول مجدداً إلى أكياس تطرح مع البراز، مما يعيد بدء الدورة وانتشار العدوى.4))

الأعراض السريرية:

تسبب العدوى الحادة ألم بطني وإسهال،وفقدان شهية. بينما تسبب العدوى المزمنة نتيجة الضرر الحاصل في الزغابات المعوية، تأخرالنمو عند الأطفال وفقدان وزن. (5)

الداء الزلاقي: هو مرض مناعي ذاتي يصيب الأفراد المستعدين وراثيا عند تناول الغلوتين الموجود في الحبوب كالقمح والشعير. (6)

الألية الإمراضية:

يتم تنشيط الاستجابة المناعية المعوية بواسطة الغلوتين، إذ يمتلك الببتيد السائد في الغلوتين  (P31–P43) قدرةً على تحفيز تكاثر وتمايز الخلايا اللمفاوية الظهارية، وزيادة تكاثر كلّ من الخلايا التائية +CD8 والخلايا القاتلة الطبيعية (NKcells)، بالإضافة إلى تعزيز إفراز الإنترفيرون-غاما (IFN-γ)

كما يحفز هذا الببتيد التعبير عن ليجاندات مستقبل NKG2D في الظهارة المعوية، مما يعزز النشاط السام للخلايا القاتلة الطبيعية تجاه الخلايا الظهارية السليمة، وينتج عن ذلك زيادة نفاذية الحاجز الظهاري المعوي. ارتفاع نفاذية الظهارة المخاطية يسمح للببتيدات كبيرة الحجم في الغلوتين، مثل ببتيد 33-mer، بعبور الحاجز المخاطي والوصول إلى الصفيحة المخصوصة lamina propria))،وبعد إزالة الأميد من هذه الببتيدات بواسطة إنزيم الترانس غلوتاميناز النسيجي tTG))، تصبح أكثر قابلية للالتقاط من قبل الخلايا المقدِّمة للمستضدات APCs))، والتي تقوم بدورها بعرضها على الخلايا التائية المساعدة +CD4

كما يعزّز ببتيد33-mer تكاثر وتمايز الخلايا البائيةB cells)) لإنتاج أجسام مضادة نوعية تشمل: الأجسام المضادة للغليادين AGA))، والأجسام المضادة للغشاء القاعدي anti-EMA))، والأجسام المضادة للترانس غلوتاميناز النسيجي anti-tTG).)

ومع مرور الوقت، يؤدي التفاعل المستمر بين الخلايا المناعية وببتيدات الغليادين إلى حدوث موت في الخلايا الظهارية وتسطّح في الزغابات المعوية. (7)

وفي حال الإصابة بطفيلي الجيارديا ستتفاقم الأذية المعوية الحاصلة نتيجة التصاق الطفيلي بالظهارة المعوية مما قد يسبب أيضاً تسطحاً جزئياً للزغابات، وبالتالي يؤثر سلباً على امتصاص العناصر الغذائية. بالتالي عند ترافق كلا المرضين سيفاقم ذلك من شدة الأعراض السريرية ويؤثر سلباً على نمو الطفل. مما دفعنا إلى إعطاء أهمية لدراسة وجود الطفيلي عند هؤلاء الأطفال.

الأعراض السريرية:

تشمل الأعراض الهضمية الرئيسية الإسهال المزمن، وآلام البطن المتكررة، والغثيان، والتقيؤ، وانتفاخ البطن. أما الأعراض خارج الأمعاء الشائعة فتشمل تأخر النمو، وقصر القامة، وفقر الدم المزمن، وهشاشة العظام، وتأخر البلوغ، والتعب المزمن، والاعتلال العصبي. (8)

 

المواد والطرائق Materials and Methods

:تم تصميم الدراسة على شكل دراسة مقطعية تضمنت 100 طفل مصاب بالداء الزلاقي، جمعت العينات من مشفى الأطفال الجامعي والعيادات الهضمية التابعة له، وقد قسمت العينة إلى ثلاث مجموعات وفقاً لمدة التشخيص بالداء الزلاقي:

المجموعة الأولى: أطفال مشخصون حديثا (لم يمض على تشخيصهم أكثر من 6 أشهر) تضمنت45  طفل.

المجموعة الثانية: أطفال مشخصون خلال فترة تراوحت بين 6 أشهر وعام واحد تضمنت 21 طفل.

المجموعة الثالثة: أطفال مشخصون بالداء الزلاقي منذ أكثر من عام تضمنت 34 طفل.

لم نتمكن من أخذ معلومات دقيقة حول مدى الالتزام بالحمية الخالية من الغلوتين وذلك لعدم تعاون بعض الأهالي ومن جهة أخرى لصعوبة التأكد من الالتزام الكلي بالحمية.

معايير الاشتمال: أطفال مشخصون بالداء الزلاقي بالاعتماد على الخزعة النسيجية والتظاهرات السريرية والتحاليل المخبرية المجراة لهم وتراوحت أعمارهم بين 5 أشهر – 14 عام (أي ابتداءً من العمر الذي يدخل فيه الطعام للطفل).

معايير الاستبعاد: أطفال مشخصون بالداء الزلاقي تناولوا أدوية تؤثر على الطفيلي خلال العشرة أيام السابقة لأخذ العينات.

حصلت هذه الدراسة على موافقة مجلس أخلاقيات الأبحاث الطبية الحيوية بجامعة دمشق برقم

PH-301224-374 بتاريخ 2024/12/30، وتم الحصول على موافقة مستنيرة من أهالي جميع الأطفال المشاركين. جرى أخذ عينة براز أولى من كل طفل، والاتفاق مع الأهالي على أخذ عينة ثانية وثالثة.

جمعت العينات من مشفى الأطفال الجامعي بدمشق خلال الفترة الممتدة من شهر /3 2024 إلى شهر2025/5. حيث تم أخذ ثلاث عينات براز من كل طفل بفارق يومين إلى ثلاث أيام بين كل عينة وأخرى، كما جرى الإطلاع على السجلات الطبية لكل مشارك.

أجري فحص مجهري مباشر لكل عينة براز بعد عملية التكثيف بطريقة الطفو باستخدام كبريتات الزنك.

الدراسة الإحصائية: استخدم برنامج SPSS2022 لإنجاز العلاقات الإحصائية ودراسة الارتباطات.

تم استخدام اختبار كروسكال ولس kruskal-wallis، ودراسة الارتباط باستخدام اختبار كيندال Kendall’s، لأن البيانات تتبع للتوزع غير الطبيعي ويوجد عدم تجانس بالتباين واعتمدت قيمة P<0.05 كقيمة يعتد بها إحصائيا.

 

النتائج Results

بلغت نسبة انتشار داء الجيارديات المزمن في العينة المدروسة 20% من مجموع عينة البحث .الشكل(1).

عند دراسة العلاقة بين مدة تشخيص الطفل بالداء الزلاقي ووجود إصابة بطفيلي الجيارديا، لوحظ ارتفاع  واضح في معدل الإصابة ضمن المجموعة التي يزيد فيها تاريخ التشخيص الطفل بالداء الزلاقي عن عام بنسبة   %35.29بينما انخفضت النسبة في المجموعة الأولى (الأطفال المشخصون حديثاً بالداء الزلاقي) مما يشير إلى ازدياد خطر الإصابة بطفيلي الجيارديا كلما ازدادت مدة الإصابة بالداء الزلاقي. الشكل(2)

أظهرت دراسة معامل الارتباط بين مدة التشخيص الطفل بالداء الزلاقي ووجود إصابة بطفيلي الجيارديا وجود علاقة ارتباط قوية، حيث بلغت قيمة معامل الارتباط 0.302 وكانت قيمة P=0.001، مما يشير إلى علاقة إيجابية ذات دلالة إحصائية.

أظهر اختبار كروسكال والس KruskalWallis وجود أثر معنوي لمدة التشخيص بالداء الزلاقي على الإصابة بطفيلي الجيارديا حيث بلغت قيمة chi-Square=10.059  وتشير هذه القيمة إلى أن هناك اختلاف في التوزيع بين المجموعات الثلاثة.

تمثل درجة الحرية وتم حسابها بناء على عدد المجموعات التي يتم مقارنتها   df=2

قيمة p=0.007 تشير إلى مستوى دلالة إحصائية للاختبار وتدل على وجود فرق معنوي في توزيع الإصابة بالطفيلي بين المجموعات الثلاثة.

 

المناقشة Discussion

يعد طفيلي الجيارديا من الأوالي واسعة الانتشار في البلدان النامية نظرا لسهولة انتقاله عبر تناول الأطعمة والمياه الملوثة بأكياس الطفيلي المقاومة لعملية التطهير. (1)

ويعتبر الطفيلي مساهمًا رئيسيًا في العبء العالمي للإسهال، خصوصا لدى الأطفال في المناطق محدودة الموارد. ورغم ندرة الوفيات المرتبطة بداء الجيارديات، إلا أن تأثيره السلبي يتجلى في تأخر النمو وضعف التطور الإدراكي لدى الأطفال الصغار. (9)

في سوريا، أشارت إحدى الدراسات التي بحثت في انتشار الطفيليات في الخضار الورقية إلى تسجيل أعلى نسبة انتشار لطفيلي الجيارديا، ولا سيما في أوراق الخس، مما يؤكد سهولة انتقال الطفيلي عبر الخضار الملوثة. (10)

وبما أن الأطفال هم الفئة الأكثر عرضة للإصابة بالجيارديا المزمنة، فقد استهدفت دراستنا تقييم انتشار الطفيلي لدى الأطفال المصابين بالداء الزلاقي. ويعتبر هذا مهما نظرا لأن الداء الزلاقي مرض مناعي يسبب أذية في  الزغابات المعوية وسوء امتصاص، مما يعني أن اجتماع كلا العاملين قد يفاقم من شدة الأعراض السريرية، وقد لوحظ عند بعض الأطفال الزلاقيين في مشفى الأطفال الجامعي وجود الأشكال الإعاشية للجيارديا في خزعات الأمعاء الدقيقة، مما وجهنا لإجراء هذه الدراسة.

أظهرت نتائج الدراسة انتشار طفيلي الجيارديا بنسبة  %20 من مجموع عينة البحث، ويحتمل أن تعود هذه النسبة  إلى عدة عوامل، منها: تلوث المياه بمياه الصرف الصحي، عدم غسل الخضراوات بشكل كافي، اختلاط الأطفال في المدارس، مما يسهل انتقال الطفيلي.

كما بينت دراستنا ازدياد نسبة الإصابة بالطفيلي مع زيادة مدة تشخيص الطفل بالداء الزلاقي.

نظراً لعدم توفر دراسات عالمية مشابهة لدراستنا لمقارنة النتائج، تمت مناقشة نتائجنا بالاستناد إلى الألية الإمراضية للداء الزلاقي والتغيرات المناعية المرافقة له. فكما ذكرنا التغيرات المناعية المرتبطة بالداء الزلاقي، إذ يؤدي تنشيط الجهاز المناعي بفعل الغلوتين إلى زيادة نفوذية الغشاء المخاطي  المعوي، مما يسهل دخول الطفيليات. كما يترافق ازدياد مدة الإصابة بالداء الزلاقي بازدياد الأذية المعوية وفقدان سلامة الزغابات، ما يجعل الأمعاء  أكثر قابلية  لغزو الطفيلي واستمرار العدوى المزمنة. وعلى الرغم من عدم دراسة الالتزام بالحمية الخالية من الغلوتين ضمن دراستنا إلا أنه تشير الدراسات على أن اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين  قد يُساعد في استعادة البنية النسيجية للغشاء المخاطي وتقليل الالتهاب، إلا أن الشفاء الكامل لا يحدث دائما فقد بينت دراسة Mandile et al حول شفاء المخاطية المعوية لدى الأطفال الزلاقيين  أن الظهارة  المعوية تحتفظ  ببعض السمات المرضية، مثل ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية التائية TCRγδ+  (وهي خلايا لمفاوية تائية تُعبِّر عن مستقبل الخلايا التائية (TCR) المُكوَّن من سلسلتي غاما(γ)  ودلتاδ)) حتى مع الحمية طويلة الأمد (11)

وكما بينت دراسة Leonard أن %19 من الأطفال المصابين بالداء الزلاقي الذين التزموا بحمية خالية من الغلوتين يعانون من اعتلال معوي مزمن. (12)

وبناء على ذلك، ولاقتصار الدراسات المتوفرة فقط على أطفال زلاقيين مما حدنا من المقارنة مع دراسات عالمية عن بحثنا،يمكن القول إن الشفاء المخاطي غير الكامل لدى بعض المرضى حتى مع الالتزام بالحمية الخالية من الغلوتين قد يفسر ازدياد معدل الإصابة بالطفيلي مع طول مدة تشخيص الطفل بالداء الزلاقي.

 

الاستنتاجات Conclusions

أظهرت دراستنا وجود انتشار لداء الجيارديات المزمن بين الأطفال المصابين بالداء الزلاقي.

ارتفاع نسبة الإصابة بطفيلي الجيارديا مع طول مدة تشخيص الطفل بالداء الزلاقي.

 

التوصيات Recommendations

إجراء فحص مجهري للبراز بشكل دوري للأطفال المصابين بالداء الزلاقي.

إجراء دراسة بعدد أكبر من الأطفال المصابين بالداء الزلاقي لتحديد انتشار طفيلي الجيارديا لديهم.

إجراء دراسات تأخذ بعين الاعتبار مدى الالتزام بالحمية الخالية من الغلوتين وتقييم درجة الشفاء للمخاطية المعوية عند أطفال مصابين بالداء الزلاقي.

 

الموافقة الأخلاقية Ethics approval and consent to participate

حصلت هذه الدراسة على موافقة مجلس أخلاقيات الأبحاث الطبية الحيوية في جامعة دمشق بتاريخ 2024/12/30 برقم PH-301224-374

تضارب المصالح Conflict of interests

يقر المؤلفون بعدم وجود مصالح متضاربة.

 

التمويل Funding

لم يتلق المؤلفون أي تمويل من أجل البحث.

 

الشكر والتقدير Acknowledgements

الشكر والتقدير إلى هيئة مستشفى الأطفال الجامعي بدمشق بكادرها الطبي والإداري.

 

المراجع :

Ryan UM, Feng Y, Fayer R, Xiao L. Taxonomy and molecular epidemiology of Cryptosporidium and Giardia–a 50 year perspective (1971–2021). Int J Parasitol. 2021;51(13–14):1099–119.
2- Adam RD. Giardia duodenalis: biology and pathogenesis. Clin Microbiol Rev. 2021;34(4):e00024-19.
3- Ma’ayeh S, Svärd S. Giardia and giardiasis. In: Water-borne Protozoa in Humans. Bentham Science Publishers; 2017. p. 150–220.
4- Allain T,Amat C,Motta J,Manko A,Buret A.Interactions of giardia sp.with the intestinal barrier:Epithelium,mucus,and microbiota.Tissue barriers.2017;5(1)
5- Belkessa S, Ait-Salem E, Laatamna A, Houali K, Sönksen UW, Hakem A, et al. Prevalence and clinical manifestations of Giardia intestinalis and other intestinal parasites in children and adults in Algeria. Am J Trop Med Hyg. 2021;104(3):910.
6- Perrotta G, Guerrieri E. Celiac disease: definition, classification, historical and epistemological profiles, anatomopathological aspects, clinical signs, differential diagnosis, treatments and prognosis. Proposed diagnostic scheme for celiac disease (DSCNC). Arch Clin Gastroenteroly. 2022;8(1):8–19.
7- Ge HJ, Chen XL. Advances in understanding and managing celiac disease: Pathophysiology and treatment strategies. World J Gastroenterol. 2024;30(35):3932.
8- Sahin Y. Celiac disease in children: A review of the literature. World J Clin Pediatr. 2021;10(4):53.
9- Hatam-Nahavandi K, Ahmadpour E, Rezaeian M, Mohammad Rahimi H, Meamar A, Badri M, et al. Occurrence and assemblage distribution of Giardia duodenalis in symptomatic and asymptomatic patients in southeastern Iran (2019–2022). Gut Pathog. 2024;16(1):68.
10- Al Nahhas S, Aboualchamat G. Investigation of parasitic contamination of salad vegetables sold by street vendors in city markets in Damascus, Syria. Food Waterborne Parasitol. 2020;21:e00090.
11- Mandile R, Maglio M, Mosca C, Marano A, Discepolo V, Troncone R, et al. Mucosal healing in celiac disease: Villous architecture and immunohistochemical features in children on a long-term gluten free diet. Nutrients. 2022;14(18):3696.
12- Leonard MM, Weir DC, DeGroote M, Mitchell PD, Singh P, Silvester JA, et al. Value of IgA tTG in predicting mucosal recovery in children with celiac disease on a gluten‐free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(2):286–91.