الملخص

يرتبط فيروس الإبشتاين بار Epstein-Barr Virus بالعديد من الأورام الخبيثة، وبشكل خاص لمفومة هودجكين، يؤدي فيروس EBV دوراً مهماً في تطور وإنذار لمفومة هودجكين، يوجد في سورية عدد كبير من مرضى لمفومة هودجكين المقاومين للعلاج الكيميائي وإنذار المرض لديهم سيئ، لذلك هدف بحثنا إلى تقصي فيما إذا كانت إصابات لمفومة هودجكين المدروسة في سورية ترتبط بوجود EBV ودراسة القيمة الإنذارية للفيروس. شملت الدراسة 60 مريضاً مصاباً بلمفومة هودجكين، تراوحت أعمارهم بين 4 و60 سنة. تم أخذ عينات من النسيج الورمي لهؤلاء المرضى مثبتة بالفورمالين محفوظة بالبارافين لتحري وجود البروتين الفيروسي Latent Membrane Protein-1 في هذه العينات باستخدام طريقة الكيمياء الهيستولوجية المناعية. أظهرت النتائج أن (60/25، 41.7%) كانت إيجابية LMP1، أي أن EBV يوجد بمعدل 41.7% في العينات المفحوصة، كما أظهرت النتائج أن إنذار لمفومة هودجكين إيجابية EBV أسوأ مقارنةً مع لمفومة هودجكين سلبية EBV، لذلك نوصي بضرورة تحري وجود فيروس EBV لكل المرضى المشخص لهم لمفومة هودجكين. إذ لوجود الفيروس أثر كبير على الإنذار وتحديد مسار العلاج.

---

كلمات مفتاحية : فيروس الإبيشتاين بار، لمفومة هودجكين، Latent Membrane Protein-1، مرضى سوريون، الكيمياء الهيستولوجية المناعية.

---

المقدمة Introduction:

يرتبط فيروس الإبشتاين بار (EBV) Epstein-Barr Virus بمجموعة من الأورام الخبيثة، بما في ذلك لمفومة هودجكين ولمفومة بيركيت والسرطان البلعوم الأنفي nasopharyngeal carcinoma ⁽¹⁾. ويكون الفيروس في جميع الأورام المرتبطة به بطور الخفاء latency phase، ومعظم الجينات بحالة صامتة وخصوصاً الجينات التي تعبر عن الأنزيمات والبروتينات البنيوية للفيروس ⁽¹⁾، ويُعبّر عن عدد قليل فقط من الجينات والتي تعرف بجينات الخفاء latent gens، وهذه الجينات ترمز لبروتينات فيروسية أو RNA غير مترجم untranslated RNA، تؤدي هذه البروتينات دوراً أساسياً في عملية تكون الورم oncogenesis. ويرتبط كل ورم بنوع معين من أطوار الخفاء. ⁽¹⁾ تشكل لمفومة هودجكين 20-30% من مجمل أورام الخلايا اللمفاوية، ونحو 1% من الأورام حول العالم ⁽²⁾، تصيب بشكل أساسي العقد اللمفاوية وتقسم إلى نمطين:

• النمط الكلاسيكي Hodgkin lymphoma) (cHL) classical الذي يشكل حوالي 95% من مجمل الحالات
• النمط العقيدي ذو السيطرة اللمفاوية nodular lymphocyte predominant HL وهو أقل شيوعاً، ويعتبر كياناً مرضياً مختلفاً، ونادراً ما يرتبط بفيروس EBV ⁽³⁾، لذلك سوف تقتصر دراستنا على النمط الكلاسيكي.

لمفومة هودجكين الكلاسيكية (cHL) عبارة عن مجموعة غير متجانسة من الأورام تمتلك نمطاً نسيجياً فريداً، يتميز بوجود عدد قليل من الخلايا الورمية والتي تُعرف بخلايا ريد ستيرنبيرغ Reed–Sternberg cells (HRS) ضمن بيئة التهابية غنية بالخلايا المناعية الارتكاسية غير الخبيثة⁽²⁾. ترتبط العديد من حالات لمفومة هودجكين بوجود فيروس EBV، وقد وجد أن الإصابة بداء كثرة الوحيدات العدوائية infectious mononucleosis يزيد من احتمال الإصابة بالنمط التقليدي بلمفومة هودجكين حوالي ثلاثة إلى أربعة أضعاف⁽³⁾. تُعرف لمفومة هودجكين إيجابية فيروس EBV (EBV+HL) بوجود الفيروس في جميع الخلايا اللمفاوية الورمية، ويكون الفيروس بطور الخفاء الثاني latency phase ǁ ⁽³⁾، وفي هذا الطور يعبر الفيروس عن:

• المستضد النووي الأول EBV nuclear antigen 1 (EBNA1) :و هو بروتين يرتبط بالدنا الفيروسي ليحافظ على المجين الفيروسي في الخلايا البائية بحالة يصبوغ حلقي circular episome، ولهذا المستضد أيضاً دور في تنسخ replication الجينوم genome، وانقسامه أثناء انقسام خلايا الذاكرة البائية⁽⁴⁾.
• اثنان من الرنا الفيروسي الصغير المࣳرمَزEBV Encoded Small RNAs (EBERs) : EBER1 و EBER2 لا يرمزان لأي بروتين فيروسي لكنهما مهمان للاستحالة الورمية oncogenic transformation. ⁽⁴⁾
• البروتين الغشائي المخفي الأول latent membrane protein-1 (LMP-1) وهو البروتين الأساسي المحدث للاستحالة main transforming protein ⁽⁵⁾. يتصرف بوصفه جيناً ورمياً وله عدة تأثيرات مسرطنة، منها تحريض التعبير عن بروتينات مضادة للموت المبرمج مثل BCL2 وA20،و يقلد CD 40 مما يࣳفعل سبيل NF-KB الذي بدوره يفعل تكاثر وتمايز الخلايا البائية⁽⁵⁾.

الطريقة المرجعية لكشف وجود فيروس Epstein-Barr (EBV) في لمفومة هودجكين هي تحري وجود البروتين الغشائي LMP1 في العينات النسيجية الورمية باستخدام طريقة الكيمياء الهيستولوجية المناعية  immunohistochemistry.^(3). وعلى الرغم من أن لمفومة هودجكين قابلة للشفاء لكن نسبة حدوث مقاومة للعلاج ونكس مرتفعة بين المرضى ومخيبة للآمال عند المعالجة ⁽⁶⁾،وتركز الدراسات الحديثة على دور البيئة المكروية الورمية Tumor Microenvironment في حدوث النكس ومقاومة العلاج الكيميائي، لذلك أصبح من الضرورة البحث عن الواصمات والمعالم الداعمة للبيئة المكروية والورم، ودراسة القيمة الإنذارية التنبؤية لها من أجل استخدامها في تحديد إنذار الورم وتحديد المرضى الأكثر احتمالاً للنكس والمقاومة، مما يساهم في وضع خطة علاجية في البداية تتناسب مع إنذار الورم، من المعالم الإنذارية الهامة فيروسEBV والذي يلعب دوراً مهماً في تطور وإنذار لمفومة هودجكين⁽⁶⁾، وقد دعت منظمة الصحة العالمية إلى ضرورة دراسة ارتباط فيروسEBV بلمفومة هودجكين وتحديد القيمة الإنذارية للفيروس بكل بلد ضمن المراكز البحثية ⁽⁶⁾، خصوصا بعد ظهور استراتيجيات حديثة للعلاج تستهدف الفيروس ضمن الورم، ومنها استخدام أدوية محفزة للطور الحال التناسخي لفيروس EBV بالمشاركة مع الأدوية المضادة للفيروسات^(7,8). بالإضافة إلى وجود أبحاث حديثة حول استخدام ببتيدات صغيرة ترتبط بشكل نوعي بالبروتين الفيروسي  EBNA1 وتثبطه مما يؤدي إلى موت الخلايا الورمية ⁽⁹⁾. دراستنا الحالية هي دراسة الأولى في سورية حول القيمة الإنذارية لفيروس EBV في لمفومة هودجكين ضمن عينة من المجتمع السوري.

تصميم البحث

دراسة مقطعية استباقية cross-sectional study prospective، تستهدف مرضى لمفومة هودجكين. أجريت الدراسة الإحصائية باستخدام برنامج SPSS الإصدار 25، استخدم اختبار Fisher Exact Test لمقارنة المتغيرات ذات المجموعات، حددت قيمة P أصغر من 0.05 للاعتداد الإحصائي.

المواد والطرق Materials and Methods

1-مجموعات الدراسة

ضمت العينة 60 مريضاً من مرضى لمفومة هودجكين والمراجعين لأحد المراكز التالية:

• مستشفى الأسد الجامعي
• مستشفى المواساة
• مستشفى الأطفال

اختير المرضى المشخصين حديثاً بلمفومة هودجكين قبل البدء بالمعالجة بالاعتماد على الفحص النسيجي والمناعي لخزعة من الورم وفقاً لمعايير تشخيص لمفومة هودجكين حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية ⁽¹⁰⁾،تم انتقاء المرضى الذين سيخضعون لنفس الخطة العلاجية ABVD والتي تضم الأدوية التالية : doxorubicin bleomycin وvinblastine وdacarbazine.

2- جمع البيانات السريرية لمرضى لمفومة هودجكين

جرى الحصول على البيانات السريرية لمجموعة مرضى لمفومة هودجكين المشاركين في هذه الدراسة من سجلاتهم المرضية، وذلك بعد الحصول على موافقة مستنيرة منهم. وكذلك موافقة الجهات المعنية في هذه المستشفيات وموافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمي في كلية الصيدلة. خضع جميع المرضى لتقيم مرحلة الورم وفقًا لنظام تصنيف Ann Arbor Staging ⁽¹¹⁾، وهو يعتمد على درجة انتشار الورم. تمت مراجعة السجلات الطبية لتقيم الاستجابة للعلاج والحالة السريرية وفقًا لمعايير الاستجابة الدولية للأورام اللمفاوية ⁽¹¹⁾ كل ثلاثة أشهر لمدة 24 شهراً، من خلال الفحص البدني والأشعة السينية للصدر والتصوير المقطعي للصدر والبطن. تم تصنيف المرضى ضمن مجموعتين حسب الاستجابة للمعالجة: مجموعة المرضى الذين استجابوا للمعالجة ومجموعة المرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجة (حدث لديهم نكس أو حدث لديهم مقاومة للعلاج).

3- الاعتيان

أخذت عينات من النسيج الورمي (عينات عقدية) مثبتة بالفورمالين محفوظة بالبارافين formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) tissue samples من مختبر التشريح المرضي في كل من مستشفى الأسد الجامعي ومستشفى الأطفال ومستشفى المواساة. خلال الفترة الواقعة بين 1/9/2017 إلى 1/1/2019، أجري التلوين المناعي النسيجي باستخدام طريقة الكيمياء الهيستولوجية المناعية immunohistochemistry stains في مختبر التشريح المرضي في مستشفى الأسد الجامعي.

4-الطرائق

كشف وجود فيروس EBV في عينات النسيج الورمي لدى مرضى لمفومة هودجكين

اكتشف وجودEBV في عينات النسيج الورمي المثبتة بالفورمالين عن طريق تحري وجود LMP1 في العينات النسيجية باستخدام طريقة الكيمياء الهيستولوجية المناعية immunohistochemistry، وذلك باستخدام أضداد نوعية ضد البروتين الفيروسي LMP1 من شركة (Bio SB, Germany)، بالإضافة إلى استخدام عتيدة لكشف الأضداد المرتبطة Mouse/Rabbit PolyDetector DAB HRP Brown detection system من شركة Bio SB, Germany))، تم العمل حسب تعليمات الشركة المصنعة. تتضمن العتيدة المستخدمة شاهد إيجابي، وشاهد سلبي بالإضافة إلى استخدام عينات نسيجية سليمة على أنها شاهد سلبي. لا يتم تطبيق هذه الاختبار حتى الآن في سورية كاختبار روتيني لكشف الإصابات المرتبطة بفيروس EBV.

3-النتائج:

شملت الدراسة 60 عينة نسيج ورمي مأخوذة من مرضى مصابين بلمفومة هودجكين، تراوحت أعمارهم بين 4 إلى 60 سنة، توزعت على فئتين عمريتين: الفئة العمرية الأولى (4-12)سنة بلغ عددها (20/60، 33.3%) وكان متوسط أعمار هذه الفئة 8 سنوات، والفئة العمرية الثانية (40-60) سنة بلغ عددها (40/60، 66.7%) وكان متوسط أعمارهم 50 سنة. وعند دراسة توزع إصابات لمفومة هودجكين حسب الجنس في المجموعة المدروسة تبين أن عدد الذكور (37/60، 61.7%)، وعدد الإناث (23/60، 38.3%). توزعت مجموعة مرضى لمفومة هودجكين حسب النميط النسيجي histologic subtype إلى  :(25/60، 41.7%) مريض كانت الإصابة لديهم من نميط التصلب العقيدي  Nodular sclerosis (NC)، و(22/60، 36.7%) مريض كانت الإصابة لديهم من النميط مختلط الخليوية Mixed cellularity (MC)، و(8/60، 13.3%) مريض كانت الإصابة لديهم من النميط الغني باللمفاويات Lymphocyte-Rich (LR)، و(5/60، 8.3%) مريض كانت الإصابة لديهم من النميط نضوب اللمفاويات (Lymphocyte-depletion (LD. دُرست نسبة ارتباط إصابات لمفومة هودجكين بفيروس EBV من خلال تحديد النسبة المئوية للمرضى إيجابيي LMP1 وقد أظهرت نتائج التلوين المناعي النسيجي لبروتين LMP1 في النسيج الورمي لمرضى هودجكين وجود إيجابية LMP1  في (25/60، 41.7% ) من العينات النسيجية الورمية المفحوصة، وبالتالي 41.7% من حالات لمفومة هودجكين المدروسة هي إيجابية EBV، بينما كانت LMP1 سلبية في (35/60، 58.3%) من العينات النسيجية المفحوصة. تعد حالات لمفومة هودجكين إيجابية لفيروس الإبيشتاين بار في حال أبدت الخلايا الورمية (HRS) إيجابية حبيبية هيولية أو غشائية لتلوين LMP1 بلون بني. الشكل (1) وتعد حالات لمفومة هودجكين سلبية لفيروس الإبيشتاين بار في حال لم تظهر الخلايا الورمية (HRS) أي تلوين. الشكل (2)

وعند دراسة علاقة الارتباط بين إيجابية فيروس EBV والعمر، أظهرت نتائج المجموعة العمرية الأولى (مجموعة الصغار) أن (13/20، 65%) عينة كانت إيجابية الفيروس، بالمقابل (7/20، 35%)عينة كانت سلبية الفيروس. كما أظهرت نتائج المجموعة العمرية الثانية (مجموعة الكبار) أن (12/40، 30%) كانت عيناتهم إيجابية فيروس EBV، بالمقابل (28/40، 70%)عينة كانت سلبية الفيروس، ومن ثمّ نسبة ارتباط لمفومة هودجكين مع فيروس EBV كانت أعلى عند الأطفال. وبتطبيق اختبار الاستقلال Fisher Exact Tes تبين وجود علاقة ارتباط إيجابية يعتد بها إحصائياً بين إيجابية فيروس EBV والأعمار الصغيرة، (p=0.01). دُرست علاقة الارتباط بين إيجابية فيروس EBV والجنس، وقد أظهرت نتائج المرضى الذكور أن (17/37، 45.9%) عينة كانت إيجابية الفيروس، بالمقابل (20/37،54.1%) عينة كانت سلبية الفيروس. كما أظهرت نتائج المريضات الإناث أن (8/23، 34.8%) عينة كانت إيجابية الفيروس، بالمقابل (15/23، 65.2%) عينة كانت سلبية الفيروس. حسب النتائج السابقة نجد أن نسبة إصابة الذكور بفيروس الإيبشتاين بار كانت أعلى من مثيلتها عند الإناث وبتطبيق اختبار Fisher Exact Test تبين أنه لا يوجد علاقة ارتباط يعتد بها إحصائياً بين إيجابية فيروس EBV والجنس (p=0.2). دُرست علاقة الارتباط بين إيجابية فيروسEBV ونوع النميط النسيجي، وأظهرت النتائج أن نسبة ارتباط فيروسEBV كانت أعلى مع النميط MC حيث بلغت نسبته 56% من جميع المرضى إيجابيي EBV (14/25)، يليه النميط NS (6/25،24%)، ثم النميط LR (3/25،12%)، والنميط LD (2/25،8%). أما عند مرضى هودجكين سلبيي EBV فقد ظهر النميط NS بشكل أكبر بنسبة 54.3% (19/35)، تلاه النميط MC (8/35،22%)، ثم النميط LR (5/35، 14.3%)، والنميط LD بنسبة (3/35، 8.6%). بتطبيق اختبار Fisher Exact Test تبين أن هناك علاقة ارتباط يعتد بها (P= 0.04) بين إيجابية الفيروس مع النميط النسيجي MC، كما وجدنا ارتباط NS مع التعبير السلبي لفيروس EBV، ولم تظهر النتائج وجود فرق بنسبة إيجابية الفيروس وسلبيته في النميط LR والنميط LD. يظهر الجدول (1) وصف المتغيرات الديموغرافية لعينة مرضى لمفومة هودجكين والارتباط بفيروس EBV. عند دراسة توزع العينات إيجابية EBV حسب مرحلة المرض السريرية المصنفة وفقاً لنظام تصنيف Ann Arbor Staging، وذلك بالعودة إلى السجلات الطبية ، تبين أن جميع العينات إيجابية EBV كانت لمرضى في مرحلة متقدمة من المرض Advanced stage وتوزعت الإصابات بين المرحلة III والمرحلة IIB (18/25، 25/7) على التوالي. بالمقابل توزعت العينات سلبية EBV إلى 35/18)، 51.4%)عينة لمرضى كانوا في المرحلة المحددة Limited stage (المرحلة II ) و(17/35، 48.6٪) عينة لمرضى كانوا في في مرحلة متقدمة (المرحلة IIB). بتطبيق اختبار Fisher Exact Test تبين أن هناك علاقة ارتباط يعتد بها ( P=0) بين لمفومة هودجكين إيجابية فيروس EBV والمرحلة المتقدمة. قيّمت الاستجابة للعلاج وفقًا لمعايير الاستجابة الدولية للأورام اللمفاوية، وقمنا بتقييم جميع الحالات بعد بداية العلاج كل ثلاثة أشهر لمدة 24 شهراً. أظهرت النتائج أن جميع مرضى لمفومة هودجكين سلبيي EBV استجابوا للمعالجة مع حدوث هدأة (35/35، 100%). على العكس من ذلك، كانت النتائج أسوأ

بالنسبة لمرضى هودجكين إيجابية EBV، حيث بلغ عدد مرضى هودجكين الذين لم يستجيبوا للمعالجة ( 25/13،52%)، وتمثلت عدم الاستجابة إما بحدوث نكس relapsed lymphoma (8/25،  32%)، أو حدوث مقاومة للعلاج Refractory lymphoma (5/25، 20% ). أما عدد المرضى الذين استجابوا للمعالجة مع حدوث هدأة في مجموعة هودجكين إيجابية EBV بلغ (12/25، 48%)، ومن نسبة عدم الاستجابة (نكس ومقاومة للعلاج) كانت 52% أعلى من نسبة الاستجابة عند إيجابيي EBV 48%، ولا وجود لحالات وفاة عند مرضى لمفومة هودجكين سلبيي وإيجابيي EBV. بتطبيق اختبار Fisher Exact Test تبين أن هناك علاقة ارتباط يعتد بها بين لمفومة هودجكين إيجابية فيروس EBV وعدم الاستجابة للمعالجة في لمفومة هودجكين (P=0.03). وعلاقة ارتباط يعتد بها بين لمفومة هودجكين سلبية فيروس EBV والاستجابة للمعالجة في لمفومة هودجكين و(P=0.01). يظهر الجدول (2) توزع مرضى لمفومة هودجكين سلبيي وإيجابيي EBV وفقاً لتصنيف مراحل المرض السريرية وتقييم الاستجابة للمعالجة خلال 24 شهراً. كما يظهر الجدول (3): نتائج كل مريض في مجموعة لمفومة هودجكين المدروسة.

المناقشة Discussion :

يوجد ثلاثة أنماط وبائية epidemiological patterns للمفومة هودجكين تتعلق بمستوى الحياة الاجتماعية والاقتصادية socioeconomic development ⁽¹²⁾، النمط الأول يوجد في البلدان غير المتطورة underdeveloped countries، وفيه تكون ذروة معدل الإصابة في مرحلة الطفولة المبكرة ونسبة الإصابة عند الذكور أعلى، والنميط النسيجي السائد هو النميط مختلط الخليوية (MC) ونسبة ارتباط الإصابة مع فيروس EBV عالية ( 70-90%) وبشكل خاص عند الأطفال ( 70-95%) ⁽¹²⁾. أما النمط الثاني فيوجد في البلدان النامية أو التي تمر بمرحلة انتقالية اقتصادية developing or transitional economies، وتتميز بنسبة ارتباط متوسط بفيروس EBV (40-60%) وتكون نسب الارتباط عند الأطفال مرتفعة لكن أقل من النمط الأول ( 50-70%)، والنميط النسيجي السائد هو النميط مختلط الخليوية (MC) أو التصلب العقيدي (NS)، بينما النمط الثالث يوجد في البلدان المتقدمة developed countries، تظهر ذروة الإصابة في العقد الثالث وتكون نسبة NS أعلى، ونسبة ارتباط الفيروس أقل بشكل عام ( 15- 30%) خاصة عند الأطفال. مثل الولايات المتحدة ومعظم أوروبا ⁽¹²⁾ تصنف نمط الإصابة بلمفومة هودجكين حسب نتائج دراستنا الحالية على عينة من المجتمع السوري : من النمط الوبائي الثاني ، حيث بلغت نسبة ارتباط فيروس EBV مع لمفومة هودجكين EBV في دراستنا الحالية حوالي %41.7، وفقاً للدراسات العالمية تختلف نسبة ارتياط فيروس EBV مع لمفومة هودجكين بين البلدان حسب المنطقة الجغرافية والمجموعة العرقية، العمر، الجنس، والنوع النسيجي، والحالة الاجتماعية والاقتصادية ⁽¹²⁾. بالمقارنة مع بعض الدراسات التي أجريت في بعض الدول الأسيوية النامية المجاورة كان معدل ارتباط فيروس EBV مع لمفومة هودجكين في دراستنا مشابهاً للمعدلات المنشورة في دراسة Sughayer في الأردن ( 43% (عام 2014 ⁽¹³⁾، ودراسة Mazofair L في إيران (47%) عام 2013 ⁽¹⁴⁾، ودراسة Salih في العراق (44%) عام 2019 ⁽¹⁵⁾، وبشكل عام نجد أن النسبة في دراستنا والدراسات في البلدان المجاورة قريبة للنسب الموجودة في البلدان المتقدمة، يعزى انخفاض الارتباط بين فيروس EBV بـتحسين مستويات المعيشة أكثر في العقدين الماضيين في منطقتنا والدول المجاورة الأخيرة. أظهرت نتائج دراستنا أن نسبة ارتباط فيروس EBV بملفومة هودجكين كانت أعلى عند النميط MC (%56)، يليه النميط NS (%24)، وبينت نتائجنا أن نسبة ارتباط فيروس EBV بلمفومة هودجكين كانت أعلى عند الذكور بدون وجود أهمية إحصائية، كما أظهرت نتائج دراستنا أن نسبة ارتباط لمفومة هودجكين مع فيروس EBV كانت أعلى عند الأطفال(%65) مع وجود فارق يعتد به إحصائياً ، ويمكن أن يعزى ارتفاع نسبة ارتباط فيروس EBV بلمفومة هودجكين عند الأطفال في دراستنا، بأن الإصابة الأولية بالفيروس تحدث في البلدان النامية عند الأطفال في العقد الأول من العمر بشكل أكبر، ويترافق ذلك مع ظروف اقتصادية واجتماعية غير مناسبة قد تؤدي إلى حدوث ضعف مناعي عند الأطفال نتيجة التعرض المستمر للإصابات الفيروسية والجرثومية الأخرى، وينتج عن ذلك استنزاف الخلايا التائية الضرورية لرصد وضبط العدوى بفيروس EBV، مما قد يسهم في تطور لمفومة هودجكين، والذي يدعم هذه النظرية علمياً أن فيروس EBV يحرض الأورام اللمفاوية عند المرضى المثبطين مناعين مثل مرضى الإيدز ، أما في المناطق المتقدمة تكون العدوى الأولية بفيروس EBV في مرحلة المراهقة أو البلوغ لذلك يقل لديهم نسبة ارتباط لمفومة هودجكين إيجابية EBV بالأطفال. وحسب تقرير منظمة الصحة العالمية في البلدان النامية تكون الإصابة الـ EBV عاملاً مسهماً في ارتفاع معدل الإصابة بالأورام اللمفاوية لدى الأطفال ⁽¹²⁾، وعند مقارنة نسبة ارتباط لمفومة هودجكين إيجابية EBV عند الأطفال المسجلة بدراستنا (65%) مع الدراسات  في البلدان المجاورة نجد أن النسبة مشابهة للنسبة المسجلة في دراسة Sughayer في الأردن ⁽¹³⁾ 2014و بلغت 68%، بينما كانت النسبة المسجلة بدراسة Napoli في العراق⁽¹⁶⁾ سنة 2013 أعلى وبلغت النسبة 86%. كما أظهرت نتائجنا أن جميع الحالات إيجابية الفيروس كانت لمرضى في مرحلة متقدمة من الإصابة (100٪)، مع معدل استجابة منخفض للعلاج بلغ (52٪)، حيث 20٪ من المرضى كانوا مقاومين للعلاج، و32٪ من المرضى حدث لديهم نكس. في المقابل أظهرت نتائجنا أن (51.4 ٪) من مرضى هودجكين سلبية EBV كانوا في مرحلة محدودة وجميع مرضى سلبيي EBV كان لديهم معدل استجابة مرتفع للعلاج (100 ٪)، تشير هذه النتائج إلى وجود قيمة إنذارية سيئة لفيروس EBV في لمفومة هودجكين. كانت نتائجنا متوافقة مع نتائج دراسة Yin et el ⁽¹⁷⁾و دراسة  Kwon ⁽¹⁸⁾ودراسة Koh ⁽¹⁹⁾. نعتقد أن وجود فيروس EBV يزيد من شدة المرض ويعطي إنذاراً سيئاً، لأن فيروس EBV يساهم في البيئة المكروية الالتهابية المزمنة التي تحيط وتدعم الخلايا السرطانية من خلال البروتين الفيروسي المسرطن LMP1 الذي يحفز إنتاج العديد من السيتوكينات والكيموكينات، بما في ذلك CCL5 (RANTES) وCCL17 (TARC) وinterleukin-8 بواسطة الخلايا الورمية RS ⁽²⁰⁾، بالإضافة إلى أن LMP1 ينشط سبيل للعامل النووي NF-KB، وينشط البروتين 1 ( AP-1)، وويقلد CD40 في الخلايا البائية ^{(21، 22)}، ويحث على التعبير عن BCL2، كل ذلك يزيد من معدل تكاثر الخلايا الورمية ويثبط الموت الخلوي المبرمج. ⁽²⁰⁾

الاستنتاجات والتوصيات

توضح وتؤكد نتائجنا فيما يخص إيجابية EBV بين الحالات المدروسة وخاصة بين مرضى المرحلة المتقدمة ضرورة تحري وجود فيروس EBV في جميع حالات لمفومة هودجكين، حيث يعد EBV هدفًا علاجيًا في التدخلات العلاجية الجديدة، ولوجوده تأثير كبير على الإنذار وتحديد مسار العلاج. كما نوصي بإجراء دراسات مماثلة على أورام أخرى مرتبطة بفيروس EBV، كسرطان البلعوم الأنفي، وسرطان المعدة وغيرها لتقصي إيجابية فيروس EBV فيها ودراسة القيمة الإنذارية.

المراجع :

1-Ayee R. et al .Epstein Barr Virus Associated Lymphomas and  Epithelia, Cancers in Humans. Journal of  Cancer.,11)7(,1737-1750, 2020

2- Shanbhag S.et al. Hodgkin Lymphoma: a review and update on recent progress, Cancer J Clin, 68(2), 116–132, 2018.

3-Carbone A .et al. Epstein Barr Virus-Associated Hodgkin Lymphoma, Cancers, 10(6), 155- 163, 2018.

4- Grywalska, E. et al.Epstein-Barr virus-associated lymphomas, Semin. Oncol, 42(6), 291–303, 2015.

Zachary L. et al.The Latent Membrane Protein 1 (LMP1) Oncogene of Epstein-Barr Virus Can Simultaneously Induce and Inhibit Apoptosis in B Cells, Journal of Virology ,15(8), 4380 – 4393, 2012.

6- Kimura H. et al.EBV Viral Loads in Diagnosis, Monitoring, and Response Assessment, Frontiers in Oncology, 9(30), 1-25, 2019.

7-Jamie R. et al, Treatments on the Horizon for Cancers Linked to Epstein-Barr Virus. Available from : 

   https://www.healthline.com/health-news/new-treatment-in-works-for-cancers-linked-to-epstein-barr-virus . Accessed :15/2/2021

8-Hui K. et al. Inhibition of class I histone deacetylases by romidepsin potently induces Epstein-Barr virus lytic cycle and mediates enhanced cell death with ganciclovir, International Journal of Cancer,138, 125–136,2016.

9-Kanakry F. et al. EBV-related lymphomas: New approaches to treatment, Current Treatment Options in Oncology , 14, 224– 236 ,2013.

10 -Swerdlow SH. et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: International Agency Research on Cancer; 2008.

11 – Harris NL.et al. Hodgkin’s disease: classification and differential diagnosis ,Mod Pathol, 12,159-75, 2002

12 – Han L. et al.Prevalence and Prognostic Significance of EpsteineBarr Virus Infection in Classical Hodgkin’s Lymphoma: A Meta-analysis .Archives of Medical Research ,45, 417-431,2014.

13 -Sughayer M. et al. Epstein-Barr virus and Hodgkin Lymphoma in Jordan, Hematol Oncol Stem Cell Ther, 7(2), 85-89. 2014.

 14- Mozafari L. et al. Expression of Epstein-Barr virus in Hodgkin lymphoma Specimens in IRAN, Journal of Fasa University of Medical Sciences , 3 (2),345-348,2013

15- Salih R. et al. Hodgkin lymphoma and its association with epstein-barr virus in kurdistan, northern Iraq , Duhok Medical Journal Volume 13, 25-36, 2019.

16- Napoli A. et al. Epstein–Barr Virus (EBV) Positive Classical Hodgkin Lymphoma of Iraqi Children: An Immunophenotypic and Molecular Characterization of Hodgkin/Reed-Sternberg Cells, Pediatr Blood Cancer,60,2068–2072,2013.

17- Yin J.et al .Infection Status and Prognosis Analysis of Epstein-Barr Virus in Patients with Newly Diagnosed Hodgkin’ Lymphoma,24(5),1410-1415,2016

18-  Kwon J.M. et al.The effect of Epstein–Barr virus status on clinical outcome in Hodgkin’s lymphoma. Ann Hematol, 85, 463-468. 2010.

19-  Koh Y.W, Yoon D.H, Suh C, Huh J. Impact of the Epstein-Barr virus positivity on Hodgkin’s lymphoma in a cohort from a single institute in Korea.Ann Hematol. 2012; 91: 1403-1412.

 20- Zachary L .et al. The Latent Membrane Protein 1 (LMP1) Oncogene of Epstein-Barr Virus Can Simultaneously Induce and Inhibit Apoptosis in B Cells. Journal of Virology,8, 4380 – 4393 ,2012.

21-  Graham JP. et al. Differential B-lymphocyte regulation by CD40 and its viral mimic, latent membrane protein 1, Immunol. Rev, 237,226–248,2010. 

22-  Rastelli J. et al. LMP1 signaling can replace CD40 signaling in B cells in vivo and has unique features of inducing class-switch recombination to IgG1. Blood,111,1448 –1455, 2008.