الملخص

مقدمة: يعد الصميم البروتينيB  Apolipoprotein B (ApoB) من أهم المشعرات التنبؤية للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية، لأنه يلعب الدور الرئيسي بإدخال الكوليستيرول الى الطبقة تحت البطانية للشرايين واحداث التصلب العصيدي المسبب الرئيسي لنقص التروية القلبية.

هدف الدراسة: مقارنة قيم ApoB الناتجة عن حسابه مع معايرته المباشرة في مصل الدم، والمكلفة مادياً نوعاً ما.

الطرق: دراسة من نوع حالة – شاهد (200 شخص)، 100 مريض يعانون من نقص التروية القلبية و100 من الأشخاص السليمين، سُجلت بيانات المشاركين وتم إجراء الفحوصات المخبرية الكرياتينين والالبومين والسكر والكوليستيرول و TAG و HDL-C و CRP و ApoB وتم حساب LDL-C و ApoB، ودرست النتائج احصائياً.

النتائج: كان ارتباط الصميم البروتيني B المحسوب مع المقاس ارتباطاً طردياً قوياً، أما فيما يخص الدقة والتنبؤ بأمراض القلب الإقفارية والارتباط بعوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية كانا متشابهين.

الخلاصة: بينت الدراسة وجود توافق بين القيم الحسابية والمقاسة للصميم B، وتوصي باجراء دراسة أوسع لأجل ادراج حسابه بشكل روتيني، للاستفادة من ميزات الصميم B المحسوب (الدقة وسهولة الحساب وبدون تكلفة مادية).

---

كلمات مفتاحية : أمراض القلب الإقفارية، الصميم البروتيني (ApoB).

---

المقدمة Introduction

تعد الأمراض القلبية الوعائية هي السبب الأول للوفاة في العالم، فهي سبب وفيات قرابة 17.7 مليون شخص سنوياً، ومعظمها يحدث في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل (1, 2). وعوامل اختطار هذه الأمراض عديدة، بعضها غير قابل للتعديل، كالعمر والذكورة والقصة العائلية والعرق والحالة الاجتماعية الاقتصادية، وبعضها قابل للتعديل كتناول الكحول والتدخين وارتفاع التوتر الشرياني وزيادة منسب كتلة الجسم وفرط سكر الدم وقلة النشاط البدني والشدة النفسية وفرط كوليسترول الدم الذي يكاد يكون سبباً مباشراً لأمراض القلب الإقفارية (3-5). والآلية الإمراضية الكامنة وراء هذه الأمراض القلبية الوعائية هي التصلب العصيدي atherosclerosis الذي يتطور خلال سنوات، ويبدأ باحتفاظ الشرايين في الطبقة تحت البطانية intima بالبروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول والمحتوية على الصميم البروتيني Apolipoprotein B (ApoB) الذي يلعب الدور الرئيسي بإدخالها الى الطبقة تحت البطانية للشرايين، حيث يرتبط الصميم B بمستقبلاته على سطوح الخلايا ويدخله إلى داخلها، وبمرور الوقت يتراكم الكوليستيرول تحت البطانة ويتلو ذلك أحداث التهابية تقود في النهاية إلى التصلب العصيدي، وبالتالي فإن ارتفاع تركيز أي من البروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول والمحتوية على الصميم البروتينيB يمكن أن يحفز تطور تصلب الشرايين حتى في غياب عوامل الاختطار الأخرى، وتضم البروتينات الشحمية المحتوية على الصميم البروتينيB  جميع أنواع البروتينات الشحمية في الدم عدا البروتينات الشحمية عالية الكثافة HDL فهي الوحيدة التي لاتحوي الصميم البروتيني  Bوبالتالي بريئة من حدثية التعصد و تقوم بنقل الكوليستيرول العكسي من أنسجة الجسم وأنواع البروتينات الشحمية الأخرى إلى الكبد لإطراحه خارج الجسم، أما البروتينات الشحمية المحتوية على الصميم البروتيني B تعد مسببة للتصلب العصيدي وتضم البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة LDL ووضيعة الكثافة VLDL ومتوسطة الكثافة IDL، والبروتينات الشحمية (a) (6-11). ولعقود ظل الهدف العلاجي الأول للحد من اختطار الأمراض القلبية الوعائية العصيدية كأمراض القلب الإقفارية (IHD) Ischemic Heart Disease يتمثل في خفض عيار LDL-C لدى المرضى، (12) أظهرت الدراسات فيما بعد أنّ LDL-C لم يكن كافياً، إذ لا بدّ من معايرة  ApoB الموجود في جميع البروتينات الشحمية المسببة للتصلب العصيدي  (LDL, IDL, VLDL, LP(a))، ويوصى به بشكل خاص عند الذين يعانون من فرط ثلاثيات أسيل غليسيرول الدم (13). كما أوصت الدلائل الإرشادية للرابطة الأوروبية لتصلب الشرايين العصيدي European Atherosclerosis Society والجمعية الأوروبية لأمراض القلب European Society  of Cardiology 2019 ESC/EAS  بقياس ApoB  كخيار أول (اذا كان متاحاً) وأكدت على اعتماده كجزء من البروفيل الروتيني للشحميات لتقييم الاختطار في المرضى الذين يعانون من ارتفاع TAG في المصل (14). إلا أن من سلبيات قياس Apo B  تكلفته المادية العالية نسبيا، وتجنباً لهذه التكلفة، وتيسيراً لاستخدامه في المجال السريري، قدمت مجموعة من الباحثين معادلة لحساب قيم الصميم البروتيني B باستخدام قيم البروفيل الروتيني للشحميات (الكوليستيرول الكلي TC وثلاثيات أسيل الغليسيرول TAG وكوليسترول البروتينات الشحمية مرتفعة الكثافة HDL-C)، وبهدف تحديد مستوى الصميم البروتيني B في المصل بدقة أكبر، وضع الباحثون نموذجين للمعادلة حسب قيمة ثلاثيات أسيل غليسيرول  المصل (أكبر أو أقل من القيمة 270 ملغ/ دل)  (15).

ApoB = (0.65 × TC) – (0.59 × HDL) + (0.01 × TAG)                  

                    TAG  ≤ 270

ApoB = 25.6 + (0.58 × TC) – (0.38 × HDL) – (0.06 × TAG)            TAG ˃   270

هدف الدراسة Aim of study

مقارنة قيم الصميم البروتيني B الناتجة عن حسابه باستخدام معادلة مع معايرته المباشرة في مصل الدم، والمكلفة ماديا نوعا ما.

معايير الاستبعاد:

1. 1. المصابون بأمراض مزمنة واستشفاء طويل الأمد كقصور الكلية أو قصور الكبد أو السرطان.
2. 2. من لديه مستوى الغليسيريدات الثلاثية أكثر من 400 ملغ/ دل.
3. المعالجون بخافضات الكوليستيرول.

نمط الدراسة: دراسة حالة – شاهد Case-control study، 200 شخص من الذكور لتجنب انحياز ارتفاع HDL-C  لدى الإناث.

1- مجموعة الشواهد: 100 شخصاً من الأسوياء والمقاربين بالعمر لمجموعة المرضى.

2- مجموعة المرضى: تضم 100 مريضاً مصاب بأحد أمراض القلب الإقفارية والتي تشمل المتلازمة الاكليلية الحادة Acute Coronary Syndrome (ACS) أو احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الوصلة ST ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) أو احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع الوصلةST   Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

المواد والطرقMaterials and Methods

أجريت هذه الدراسة في قسم الطب المخبري، كلية الطب، جامعة دمشق بعد الحصول على موافقة جامعة دمشق لإجرائها، في الفترة الزمنية ما بين تشرين الأول 2018 إلى أيلول 2020، وقد تم جمع عينات مجموعة المرضى من مستشفى المواساة الجامعي، قسم العناية القلبية، ومعظم أفراد مجموعة المرضى كانوا من المصابين للمرة الأولى بنوبة نقص التروية القلبية أو الاحتشاء (وجميعهم غير معالجين بخافضات الكوليستيرول سابقا)، بينما مجموعة الشواهد كانوا من الأشخاص الأصحاء المرافقين للمرضى، وليست لديهم أي شكوى  سابقة أو حالية لأمراض قلب إقفارية، وتخطيط القلب الكهربائي وايكو القلب لديهم سليم. تمّ الحصول على موافقة جميع المشاركين في هذه الدراسة خطياً(الموافقة المستنيرة)، تم أخذ معلومات المشاركين مثل العمر، والقياسات الأنثروبومترية  كالطول والوزن لحساب منسب كتلة الجسم (BMI) بتقسيم الوزن (كغ) على مربع الطول (م²)، ومحيط الخصر (سم) والورك (سم) لحساب نسبة الخصر الى الورك W/H أما ضغط الدم فقد تم قياسه مرتين بوضعية الاستلقاء بفاصل راحة لمدة 5 دقائق وأخذ متوسط القياسين، كما تم تسجيل تاريخ التدخين وتاريخ مرض السكري وارتفاع ضغط الدم، تم الحصول على عينة دم وريدية مقدارها 5 مل من كل مشارك بعد الصيام لمدة 12 ساعة على الأقل وجمعت في أنابيب مفرغة من الهواء، وتم تثفيل العينات، وفُصل المصل وقُسم إلى أنبوبين، أحدهما تم ّحفظه عند درجة حرارة ناقص 40 درجة مئوية تحت الصفر، لتجميعه لحين اجراء مقايسة (Apo B، CRP) بينما تم استخدام الجزء الآخر من المصل في جميع الاختبارات التالية مباشرة (الكرياتينين Cr، الألبومينAlb، الغلوكوز الصيامي FG، الكوليستيرول الكلي TC، الغليسيريدات الثلاثية TAG، كوليسترول HDL). تمّ استخدام جهاز قياس الطيف الضوئي الآلي (Olympus) وعتائد جاهزة مهيأة من قبل شركة ديروي (Dirui) لكل مقايسة كيميائية من الاختبارات المجراة، وبطريقة المقايسة الإنزيمية اللونية تمّ قياس تركيز الألبومين ((Alb، والكرياتينين (Cre)، والغلوكوز الصيامي (FG)، والكوليستيرول الكلي (TC)، وثلاثيات أسيل الغليسيرول (TAG)، وكوليسترول البروتينات الشحمية عالية الكثافة(HDL-C) ، (تم استبعاد العينات ذات TAG فوق 400 ملغ/ دل)، ويعتمد مبدأ المقايسة الإنزيمية اللونية على استخدام أنزيمات مُحفزة لتفاعل أو عدة تفاعلات على المادة المراد قياسها، تؤدي بالنهاية الى تشكيل معقد لوني، شدة لون هذا المعقد تتناسب طرداً مع تركيز المادة المُقاسة وتُحدد بمقياس الطيف الضوئي، وبطريقة مقايسة العكر المناعي تمّ قياس البروتين التفاعلي  C (CRP) و APOB ويعتمد مبدأ هذه الطريقة على اضافة أضداد نوعية للمادة المراد قياسها مما يؤدي إلى تشكيل معقد مناعي (ضد-مستضد) غير قابل للذوبان وعكارة تُقاس بمقياس الطيف الضوئي. كما تمَ حساب تركيز LDL-C وفقًا لصيغة Friedewald المقبولة دوليًا، بشرط TAG أقل من 400 ملغ/ دل (Friedewald et al. ، 1972)، ((LDL = TC – HDL – TG/ 5، كما تمّ حساب الصميم B cApo B) ) باستخدام معادلة حساب الصميم B (نموذجين للمعادلة وفق قيمة الغليسيريدات الثلاثية عند الشخص أكبر أو أقل من 270 ملغ/ دل)

ApoB = (0.65 × TC) – (0.59 × HDL) + (0.01 × TAG)                             TAG  ≤ 270

ApoB  = 25.6 + (0.58 × TC) – (0.38 × HDL) – (0.06 × TAG)                TAG ˃   270

التحليل الإحصائيّ:

تمّ باستخدام الإصدار 22 من برنامج SPSS الإحصائيّ (Chicago, Illinois) واختبار تحليل التباين باتجاه واحد (t-test) لتقييم الاختلاف بين قيم المتوسطات في مجموعتي الدراسة. باستخدام تقنية بيرسون (Pearson’s correlation technique) تمتّ دراسة قوة الارتباط correlation بين كل من الصميم  B المحسوب والمقاس مع عوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية، كما استُخدم تحليل التحوف اللوجيستي الثنائي (binary logistic regression analysis) لحساب نسبة الرجحان (EXP(B)) لكلٍّ من الصميم  Bالمحسوب والمقاس لتحديد القيمة التنبّؤيّة لكل منهما باختطار أمراض القلب الإقفارية، وتم حساب المساحة تحت المنحنى AUC لمخطط ROC لتقييم دقة كل منهما، وتمّ اعتبار قيم الاحتمالية (P) الأقل من 0.05 ذات دلالةٍ إحصائية.

النتائج Results

تم ّعرض المعالم السريرية والمخبرية المختلفة للمشاركين في الدراسة ضمن مجموعتي الشواهد والمرضى، وتمت المقارنة بين قيم متوسطاتها باستخدام اختبار تحليل التباين باتجاه واحد t-test، في الجدول 1، تُظهر البيانات أنّ أعمار المشاركين تراوحت في مجموعة الشواهد بين (45-70 سنة) وبمتوسط 58.02 سنة، وفي مجموعة المرضى بين (44-72سنة) وبمتوسط 57.89 سنة، وقد أظهرت الاختبارات الإحصائية توافق المجموعتين من حيث العمر، حيث لم يُظهر اختبار t-test وجود فرق يُعتد به إحصائياً بين متوسطي العمر في المجموعتين وكانت قيمة p أكبر من 0.05. ويظهر في الجدول كذلك الارتفاع ذو الدلالة الإحصائية لقيم عوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية المعروفة بالمقارنة مع قيمها عند مجموعة الشواهد، هذا فضلاً عن الارتفاع لقيم الصميم البروتيني  B(العامل الأهم لاختطار أمراض القلب الإقفارية) المقاس وكذلك المحسوب في مجموعة المرضى مقارنة بالشواهد وكانت قيمة P أقل من 0.001.

ACS: المتلازمة الإكليلية الحادة؛ IHD: أمراض القلب الإقفارية؛TC : الكوليسترول الإجمالي؛  HDL: البروتينات الشحمية مرتفعة الكثافة؛ LDL: البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة؛ NSTEMI: احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع الوصلة ST؛ STEMI: احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الوصلة ST؛. [قيمة p: أكثر من 0.05 (غير مهمة إحصائياً ns)؛ أقل من (*) 0.01؛ أقل من (**) 0.001.

1- مقارنة قيم الصميم البروتيني B المَحسوب والـمُقاس عند مجموعتي الدراسة  

بحساب الصميم البروتيني B بالمعادلة المذكورة تراوحت القيم بين (62.14-92.87 ملغ/ دل) لدى مجموعة الشواهد وبمتوسط 77.72 ملغ/ دل وفي مجموعة المرضى تراوحت بين (83.71-164.22 ملغ/ دل) والمتوسط 116.45 ملغ/ دل، وتراوحت قيم الصميم البروتيني B المقاس لدى مجموعة الشواهد بين (67-94 ملغ/ دل) وبمتوسط 79.78 ملغ/ دل وفي مجموعة المرضى بين (76-155.40 ملغ/ دل) وبمتوسط 125.43 ملغ/ دل، وقد أظهر اختبار t-test (كما هو متوقع) وجود ارتفاع يُعتد به إحصائياً للصميم البروتينيB المقاس لدى مجموعة المرضى مقارنة بمجموعة الشواهد، وكذلك أظهر t-test ارتفاع الصميم B المحسوب لدى مجموعة المرضى مقارنة بمجموعة الشواهد وكانت قيمة p أقل من 0.001 في كل الحالات. الشكل 1.

2-مقارنة ارتباط الصميم B المحسوب والمقاس مع عوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية

 أظهرت قيم معامل ارتباط الصميم B المحسوب والمقاس مع عوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية في مجموعة الشواهد وفي مجموعة المرضى كلاً على حده وفي كلا المجموعتين معا، في الجدول 2 وجود علاقة ارتباط طردية قوية بين الصميم B المحسوب (كما هي للمقاس) وبين كل عامل من عوامل اختطار الأمراض القلبية الإقفارية كارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي SBP والانبساطي DBP وزيادة منسب كتلة الجسم BMI، وارتفاع نسبة محيط الخصر على الوركW/H  وارتفاع السكر الصيامي FG وارتفاع البروتين التفاعلي C (CRP) وارتفاع الكوليستيرول الكلي TC وارتفاع الغليسيريدات الثلاثية TAG وارتفاع LDL-C وارتفاع الصميم B وانخفاض HDL-C والهام أنّ علاقة ارتباط الصميم B المحسوب بالمقاس أيضاً كانت علاقة ارتباط طردية قوية وكانت قيم معامل الارتباط بينهما r=0.740 في مجموعة الشواهد و r=0.802 في مجموعة المرضى و r=0.935 في مجموعتي الدراسة معا، وتوضح مخططات التشتت ذلك في  الشكل 2.

 Control: مجموعة الشواهد، Patients: مجموعة مرضى الإقفار القلبي، Mean: المتوسط، SD: الانحراف المعياري، N: عدد المشاركين في المجموعة. mApoB: الصميم B المقاس،  cApoB:الصميم B المحسوب [نتائج اختبار t-test الإحصائي: ns: غير معتد به إحصائياً (قيمة p أكبر من 0.05)، *: قيمة p أقل من 0.01؛ **: قيمة p أقل من 0.001].

– مقارنة القيمة التنبّؤيّة بأمراض القلب الإقفارية للصميم B  المحسوب والمقاس

لتحديد القيم التنبّؤيّة بأمراض القلب الإقفارية للصميم B المحسوب والمقاس تمَ تحديد نسبة الرجحان (Exp (B، أظهرت النتائج المعروضة في الجدول 4 أن القيمة التنبّؤيّة لكليهما كانت أكبر من الواحد وأقرب للاعتداد الاحصائي للصميم B المقاس.

– حساب دقة الصميم B المحسوب والمقاس لتشخيص اختطار أمراض القلب الإقفارية

لتقييم دقة كل من الصميم B المحسوب والمقاس تم حساب المساحة تحت المنحنى AUC Area under curve باستخدام مخطط ROC، وتبين أن AUC كانت تقريبا واحد لكل من الصميم المقاس والمحسوب حيث بلغت في الصميم B المَحسوب 0.994، وللصميم B الـمُقاس 0.992 أي أنً الدقة كانت ممتازة لكليهما، ويوضح الشكل 3 المخططات للمساحة تحت المنحني AUC لمخطط ROC لكل من الصميم B المقاس والمحسوب.

المناقشة Discussion

أكدت الدراسات على أهمية دور الصميم البروتينيB  كعامل اختطار مستقلٍّ مساهمٍ في إحداث التصلب العصيدي وأمراض القلب الإقفارية (9, 16, 17)، كما أوصت  الدلائل الارشادية 2019 ESC / EAS  لتدبير اضطراب الشحميات لانقاص اختطار الأمراض القلبية الوعائية بضرورة قياس ApoB عند الأشخاص لتقييم درجة اختطار الأمراض القلبية الاقفارية (14).  واذا تمكنا من حساب الصميم البروتينيB  (بدلاً من معايرته) بتطبيق المعادلة باستخدام قيم الكوليستيرول الكلي وثلاثيات الغليسريد و HDL-C، سيكون من المفيد ادراج حسابه في الاستقصاء الروتيني للأشخاص دون تكاليف مادية اضافية. بينت نتائج هذه الدراسة توافق القيم الحسابية للصميم B   مع القيم المعايرة لدى الأفراد المشاركين بالدراسة في مجموعة الشواهد ومجموعة المرضى كل على حده وفي المجموعتين معاً، حيث بينت النتائج أنّ علاقة الارتباط الطردية القوية المعروفة والموجودة بين الصميم B المُقاس مع عوامل اختطار أمراض القلب الإقفارية (زيادة قيم (BMI وW/HوSPB وDBP وTAG وTC وLDL-C وCRP)، وانخفاض HDL-C) تماثل تلك العلاقة الموجودة بين قيم الصميم B المحسوب مع عوامل الاختطار المذكورة، كما أنّ القيمة التنبؤية بأمراض القلب الاقفارية تشابه ما هو موجود في الصميم  Bالمقاس، كما أنً دقة الصميم B المحسوب ممتازة كماهي للصميم B  المقاس، اضافةً الى ذلك، وجود العلاقة الطردية القوية بين قيم الصميم B المحسوب مع قيم الصميم B المُقاس، كل ماسبق ربما يُبرر ويُفسر التوجه لاستخدام حساب الصميم B بدلاً من معايرته، ويتوافق مع الدراسة التي أوصت باستخدام هذه المعادلة لحساب الصميم البروتيني B للتنبؤ بحدوث الأمراض القلبية الوعائية عند الأشخاص الذين لديهم عومل اختطار عالية للاصابة بها (15).

التوصيات

دلت نتائج هذه الدراسة على وجود توافق بين القيم الحسابية والمعايرة للصميم B لدى المشاركين فيها، وتوصي بإجراء دراسة على حجم عينة أكبر وشاملة للجنسين لأجل ادراج حسابه بشكل روتيني، للاستفادة من ميزات الصميم  Bالمحسوب (الدقة وسهولة الحساب وبدون تكلفة مادية).

المراجع :

1-Roth GA; Abate D; Abate KH; Abay SM; Abbafati C. and Abbasi N. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet; 392(10159): 1736-88. 2018

2-Organization WH. World health statistics: monitoring health for the SDGs sustainable development goals: World Health Organization; 2016.

3-Organization WH. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks: World Health Organization; 2009.

4-Mozaffarian D; Benjamin EJ; Go AS; Arnett DK; Blaha MJ. and Cushman M. Executive summary: heart disease and stroke statistics: a report from the American Heart Association. Circulation; 131(4): 434-41, 2015

5-Wilkins E; Wilson L; Wickramasinghe K; Bhatnagar P; Leal J. and Luengo-Fernandez R. European cardiovascular disease statistics. 2017.

6-Robert S. and Rosenson M. Lipoprotein classification, metabolism and role in atherosclerosis. 2020.

7-Langlois MR; Chapman MJ; Cobbaert C; Mora S; Remaley AT. and Ros E.  Quantifying atherogenic lipoproteins: current and future challenges in the era of personalized medicine and very low concentrations of LDL cholesterol. A consensus statement from EAS and EFLM. Clinical chemistry; 64(7): 1006-33, 2018.

8-Afshinnia F. and Pennathur S. Lipids and Cardiovascular Risk with CKD. Am Soc Nephrol; 2020.

9-Shapiro MD. and Fazio S. Apolipoprotein B-containing lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease. F1000Research. 2017.

10-Milutinović A; Šuput D. and Zorc-Pleskovič R. Pathogenesis of atherosclerosis in the tunica intima, media, and adventitia of coronary arteries: An updated review. Bosnian journal of basic medical sciences. 20(1): 21. 2020.

11-Binder CJ; Borén J; Catapano AL; Dallinga-Thie G; Kronenberg F. and Mallat Z. The year 2019 in Atherosclerosis. Atherosclerosis. 2020.

12-Jellinger PS; Handelsman Y; Rosenblit PD; Bloomgarden ZT; Fonseca VA. and Garber AJ. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocrine Practice. 23(s2): 1-87, 2017.

13-Langlois M; Chapman M. and Cobbaert CE. European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Joint Consensus Initiative. Quantifying atherogenic lipoproteins: current and future challenges in the era of personalized medicine and very low concentrations of LDL cholesterol. A consensus statement from EAS and EFLM. Clin Chem. 64(7): 1006-33, 2018.

14-Mach F; Baigent C. and Catapano AL. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European heart journal. 41, 2020.

15-Hwang Y-C; Ahn H-Y; Han KH; Park S-W. and Park C-Y. Prediction of future cardiovascular disease with an equation to estimate apolipoprotein B in patients with high cardiovascular risk: an analysis from the TNT and IDEAL study. Lipids in health and disease. 16(1): 158, 2017.

16-Sniderman AD; Thanassoulis G; Glavinovic T; Navar AM; Pencina M. and Catapano A. Apolipoprotein B particles and cardiovascular disease: a narrative review. JAMA cardiology. 4(12): 1287-95, 2019.

17-Richardson TG; Sanderson E; Palmer TM; Ala-Korpela M; Ference BA. and Davey Smith G.